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健康中国背景下的“看病贵”与政府支出
——基于资源配置结构失衡视角的分析
精华版
庞瑞芝，李倩楠
南开大学
研究背景
党的二十大报告明确提出2035年建成健康中国的战略目标，指出“人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。健康中国建设意味着要充分利用当前有限的医疗卫生资源，提供足够数量和质量的医疗卫生服务，满足公众健康需求，进而实现全民健康。因此，保证居民就医总费用的合理有序增长，将资源转化为医疗卫生服务的成本控制在社会经济体系与公众所能承受的范围内，即解决“看病贵”问题，是全面推进健康中国建设的重要前提。本文从医疗卫生资源配置结构性失衡视角入手，探究社会层面“看病贵”与政府支出之间的关系，研究发现：政府增加卫生支出会通过加剧人力资源配置的结构性失衡而加剧“看病贵”问题，只有将增加政府卫生支出与深化医疗卫生体制改革相结合，才能真正缓解全社会“看病贵”问题。
“看病贵”的内涵、由来
与老龄化社会
从相对视角看，“看病贵”可分为两个层面：个体或家庭层面的“看病贵”，指个人或家庭就医支出超过支付能力，形成沉重的经济负担；社会层面的“看病贵”，指社会卫生总费用超过社会承受能力，制约医疗卫生体系的可持续发展。社会层面的“看病贵”通常表现为卫生总费用的增长速度长期高于社会财富积累速度，形成不可持续的费用增长模式，带来低收入人群因病返贫、医保负担与财政压力巨大等问题，影响医疗卫生服务的公平与效率。
个人层面“看病贵”问题曾作为社会热议焦点，引起了学术界的广泛讨论，社会层面“看病贵”问题的隐蔽性导致相关研究较少，但其直接关系到中国医疗卫生服务体系的可持续发展和健康中国战略的实施。此外，人口快速老龄化带来的医疗卫生需求爆发式增长，将导致社会层面“看病贵”问题雪上加霜。因此，研究并解决社会层面“看病贵”问题，关乎经济、社会与民生，是人口结构变化带来的需求指数型增长与现实医疗条件约束下的必然选择。
“看病贵”问题的成因：
现有研究视角
现有研究中卫生总费用增长的共识性因素可分为两类：一类通过推升医疗卫生需求推高卫生总费用，包括人口老龄化、疾病谱的变化、收入增加、医疗保险的普及、信息不对称等；另一类通过推升医疗卫生服务的提供成本或价格导致卫生总费用快速增长，包括市场竞争程度降低、昂贵的新技术与新药物的使用、“鲍莫尔成本病”的存在等。但这些因素对中国社会层面“看病贵”问题的解释力有限：一方面，收入增长、技术进步等合理性因素导致的费用增长通常是有限的、局部的，难以导致长期的、系统的、全面性上涨；另一方面，“鲍莫尔成本病”等因素并不能很好地解释中国卫生费用增长远超世界平均水平的现象。因此，国内学者结合中国独特的体制机制、管理机制等因素剖析“看病贵”问题的成因。
国内诸多学者从政府与医疗体制视角剖析中国“看病贵”问题的独特成因，将其归因于政府卫生支出不足、责任承担不力，加大政府卫生支出已成为社会各界对医疗卫生体制改革的共识。然而这一逻辑存在两个漏洞：一是医患双方信息不对称引发的道德风险与逆向选择问题天然存在，即使政府承担全部卫生费用，也难以从根本上解决问题；二是从现实来看，2005年以来政府卫生支出大规模增长，但社会层面“看病贵”问题不仅没有缓解，反而有所深化。少数学者指出单纯增加政府卫生支出难以解决问题，医疗资源配置失衡、医疗保障体系不健全、药品与医疗器械流通秩序混乱、公立医院运行机制不合理、政府监管不力等都是重要成因。
在此基础上，本文试图从资源配置结构性失衡视角探讨政府支出如何影响“看病贵”问题。较以往研究，本文进行了三方面创新：一是选题视角上，从社会层面考察“看病贵”问题，具有更强的现实意义；二是研究视角上，聚焦于分级诊疗体系间结构性失衡，剖析资源配置失衡的深层动因，探索“看病贵”形成的体制机制因素，为根本性解决“看病贵”问题、正确看待政府支出责任提供理论依据；三是研究观点上，通过剖析合理的医疗卫生资源配置结构下有为政府与有效市场之间的协调机制，为解决“看病贵”问题提出新思路：要充分协调好政府、市场、社会三方机制，将加大政府卫生投入与深化医疗卫生体制改革相结合。
政府支出与“看病贵”问题分析
（一） 医疗卫生资源配置的合理与失衡
从福利经济学视角看，理想的医疗卫生资源配置应当能够满足医疗卫生服务的可及性、公平性与帕累托有效性，借助行政机制、市场机制的有机融合实现三者之间的平衡。因此，均衡合理的医疗卫生资源配置结构，应与人群疾病分布结构相适应，即合理的就医需求结构、医疗卫生资源配置结构均应呈现与疾病分布结构相匹配的“金字塔结构”。
反观现实，中国现实就医需求结构与医疗卫生资源配置结构长期呈“倒金字塔”分布，出现结构性失衡问题，且近年来这一问题愈演愈烈，为中国医疗卫生体系的健康有序、可持续发展埋下巨大隐患。即使“新医改”采取了一系列措施致力于克服这一问题，着力“保基本、强基层、建机制”，切实推动分级诊疗制度，但效果仍不如人意。
图1 医疗卫生资源配置的合理与失衡
（二） 医疗卫生资源配置的结构性失衡是影响“看病贵”问题的重要因素
医疗卫生资源配置的结构性失衡在供给侧表现为合理医疗卫生资源配置结构与现实医疗卫生资源配置结构之间的失衡，在需求侧表现为合理就医需求结构与现实就医需求结构之间的失衡，二者一体两面、互相促进，形成“供给侧失衡拉动需求侧失衡，需求侧失衡加剧供给侧失衡”的循环，导致资源与患者向高等级医院过度集中，“看病贵”问题日益深化。
对供给侧而言，医疗卫生资源配置的结构性失衡推高居民就医成本，加剧“看病贵”问题。医疗卫生资源配置失衡下，基层医疗卫生服务建设薄弱，缺乏足量优质全科医生，难以满足居民大量普通病、常见病的基础性需求，“健康守门人”作用难以有效发挥，二三级医院的专科医师供给则相对较多，服务供给结构与合理的就医需求结构并不匹配。同时，患者的自由就诊选择权导致不同等级医疗机构之间形成竞争关系，增加供方道德风险，催生“过度医疗”和“大处方、大检查”行为，推升患者就医成本和全社会卫生总费用，加剧“看病贵”问题。
对需求侧而言，患者“越级诊疗”行为大幅推升医疗卫生服务的社会总费用。当前“越级诊疗”行为的普遍性，使得基层医疗卫生体系的“健康守门人”角色形同虚设。背后原因在于，中国对医疗机构的分级管理并非基于医疗卫生服务的专业化业务分工，而是具有很强的“行政化”色彩，形成政府对高等级医院的“信用背书”，在具有较强信息不对称性的医疗卫生领域给患者释放以下信号：高等级医院医生水平高、设备先进、质量更有保障。这使得大量轻病、常见病患者涌入大医院，小病大治，患者的真实需求结构与实际就医结构相背离，直接推高就医成本，加深“看病贵”问题。
（三）政府增加卫生投入加剧了资源配置失衡导致“看病贵”问题难以缓解
当前政府卫生投入采用“补供方”与“补需方”并存的模式，“补供方”通过政府的行政机制将财政资金直接投入医疗机构，“补需方”是将财政资金投入医保基金，通过患者就医行为间接配置到医疗机构的模式。这一资源配置格局的本意是在保持医疗卫生事业公益性的同时，充分激发医疗机构的积极性。但实际效果不如人意，出现医疗卫生资源配置结构性失衡与“看病贵”问题。
在“补供方”模式下，政府根据行政等级配置资金，等级越高的机构获得政府投资越多，直接形成失衡的资源配置结构。由于卫生领域投资周期长、短期内难产生更多价值，地方政府存在压缩卫生支出动机，行政等级越低、财政汲取能力越弱的地方政府动机越强，导致基层医疗卫生机构获得财政投入严重不足、优质医疗卫生资源向高等级医院集聚，结构性失衡问题日益深化。
在“补需方”模式下，政府增加卫生支出会加剧医疗卫生资源配置的结构性失衡。受到行政等级管理制度的影响，基层医疗卫生机构在“硬实力”与“软实力”建设上均无法与高等级医院抗衡。患者的自由就医选择，又将既有资源配置失衡演变为患者就医结构失衡，使得政府增加的卫生支出更多流向三级医院，结构性失衡进一步加剧。基层医疗机构则由于财政投入不足，难以更新设备、留住人才，造成患者就医结构失衡的进一步加剧，形成失衡状态自我强化的恶性循环。
此外，三级医院可借助资源优势对人才与患者形成强大的吸引力，不断扩大规模、提升知名度与市场占有率，通过规模经济，提升资源利用效率、降低成本，形成竞争优势。因此，既有资源配置失衡将导致三级医院竞争力与市场占有率的双重提高，更容易争取到政府增加的卫生支出，形成政策的“锁定效应”，进一步加剧资源配置的结构性失衡。
（四）资源配置结构性失衡的深层次原因
分级诊疗体系间资源配置失衡问题背后的根本原因在于医疗机构分级管理体制的“体制”身份。政府对医疗机构进行评级，不同等级对应不同“体制化”身份，三级医院的“单位人”（即医疗机构内的医务人员）的收入和福利待遇更高。此外，高等级医院承担更多的疑难杂病的诊治工作，通过“干中学”效应能快速提升医务人员个人能力，拓宽其未来职业发展前景，拉大医疗机构间人力资本配置差距。
患者就医结构失衡进一步强化资源配置结构性失衡问题。患者“越级诊疗”、分级诊疗难以落实的根本原因也在于医疗体制的行政等级制。医院等级评定兼具政府背书与同行评议特征，在信息不对称的医疗服务市场上发挥信号功能，影响患者就医选择，进一步加剧需求侧失衡。
结论与政策建议
通过理论分析和实证分析，本文验证了两个重要假设：（1）政府增加卫生支出不能缓解“看病贵”问题，甚至可能导致问题加重；（2）政府增加卫生支出将进一步加剧医疗卫生资源配置的结构性失衡问题。换言之，政府增加卫生支出会通过加剧人力资源配置结构性失衡，进而加剧“看病贵”问题。如果不改变政府投入机制和初始配置结构，仅靠政府增加卫生支出不仅不会缓解“看病贵”问题，反而会固化医疗卫生资源配置的结构性失衡，使得问题进一步加深。为此，本文提出如下政策建议：
第一，深化公立医院改革，优化政府资源配置方式。推进公立医院去行政化改革，采用医疗服务专业化评估制度代替行政化评级制度，由第三方专业机构评估医疗卫生服务的安全性与服务质量，构建以质量为核心、公益性为导向的医疗机构服务质量与安全性评估机制；完善行业准入制度以遴选和监督第三方机构，考核过程和结果全程公开，接受公众社会监督；进一步完善医务人员薪酬制度和绩效管理制度，切实落实医生多点执业制度、实现医师自由执业。
第二，加强基层医疗卫生体系建设，强化基层医疗卫生体系的“健康守门人”作用。推进疾病诊断相关分组（DRGs）标准与大数据等技术结合，提升基层医师服务水平和能力，切实提高基层医疗卫生服务质量；推进医联体建设和县域综合医改，推进优质医疗资源下沉，突出专业结对子；完善基层医务人员的薪酬激励机制，规范全科医生培养制度，提升“健康守门人”的医疗卫生服务水平。
第三，重塑医疗卫生服务治理模式，构建“政府＋市场＋社会”专业化治理模式。引入社会治理机制，充分发挥行业协会等社会力量的作用，构建政府、市场、社会三方协作、互动的专业化治理机制，三者相互嵌入与制衡。推进政务公开和信息公开，深化药品医疗器械审评审批制度改革；发挥行业协会的专业化管理作用，对医师进行全方位监督考核和服务管理，包括准入管理、技术考核、医德考核等工作；支持行业协会建立医务人员诚信服务体系，实现对医师终生执业情况的全方位记录。
第四，系统性重构医疗卫生领域人才建设。完善人才培育制度，使用大数据等技术助力医疗在校教育与在职培训，实现人才培养过程的具象化、案例化、精简化与问题导向；建立严格的人才培养标准，由医师协会等社会组织进行专业化治理与监管；改革人事制度，提高基层全科医生的薪酬待遇、社保福利，缩小不同等级医疗机构中医务人员的职业发展空间差距，激励优秀人才留在基层。
文献来源
庞瑞芝,李倩楠.健康中国背景下的“看病贵”与政府支出：基于资源配置结构性失衡视角的分析[J].西安交通大学学报(社会科学版),2024(2):104-116.
PANG Ruizhi,LI Qiannan.“Kan Bing Gui” and Fiscal Expenditure on the Healthy China Initiative:Based on Structural Imbalances in the Allocation of Medical and Health Resources[J].Journal of Xi'an Jiaotong University(social sciences),2024(2):104-116.
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设计：王子燊
编辑：张 园
审核：张 静
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