肺癌和肺炎怎么鉴别？病例一则带你回顾

学术 2025-01-17 20:20 浙江

肺癌是临床常见的一种恶性肿瘤，早期诊断和治疗对提高患者的预后至关重要。病理活检是目前临床诊断肺癌的金标准，但其有创性可能会给患者带来一定的风险和不适。多层螺旋 CT 扫描具有操作简便、高灵敏度、无创的优点，但由于肺癌与肺炎性结节患者在影像学表现上均为肺内孤立结节或肿块，且两者均可引起咳嗽、血痰、咯血、胸痛和呼吸困难等临床症状^[1]，因此，使用影像学手段对于两者进行鉴别诊断具有一定难度。本文结合一则病例，详细介绍使用肺部 CT 鉴别肺癌小结节和肺炎小结节的重要手段，旨在为临床提供诊疗思路。

病例详情

患者 76 岁，1 月前着凉后出现咳嗽，咳少量白痰，无胸闷气短，无呼吸困难，无发热，口服「头孢」「罗红霉素」治疗无好转，于我院呼吸科门诊就诊。

完善 2024-06-02 血细胞分析+ C 反应蛋白（全血）：嗜酸性粒细胞 %（EO%） 9.60 % ↑，*红细胞数目（RBC） 3.93 ×10¹²/L ↓，*血红蛋白浓度（HGB）125 g/L ↓，*红细胞压积（HCT）38.3 % ↓，超敏 C 反应蛋白（hsCRP） 5.81 mg/L ↑。

为求进一步诊治，收入我科。患者病来无胸痛，无腹痛腹泻，无头晕头痛，进食睡眠良好，精神状态良好，二便正常，近期体重无明显变化。

既往史：高血压 3 年，最高 180/90 mmHg，口服「苯磺酸氨氯地平」治疗。否认糖尿病、冠心病病史。

体格检查：体温 36.4℃，脉搏 78 次/分，呼吸 24 次/分，血压 134/75 mmHg，神志清楚，口唇无发绀，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率：78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下无水肿。心尖搏动无心脏震颤、摩擦感，相对浊音界正常，心率 78 次/分，心律齐，瓣膜听诊区无病理性杂音，无心包摩擦音。

辅助检查：2024-06-02 血细胞分析+ C反应蛋白（全血）：嗜酸性粒细胞%（EO%）9.60 % ↑，*红细胞数目（RBC） 3.93 × 10¹²/L ↓，*血红蛋白浓度（HGB）125 g/L ↓，*红细胞压积（HCT） 38.3 % ↓，超敏 C 反应蛋白（hsCRP） 5.81 mg/L ↑。

2024-6-8 CT：诊断意见：右肺上叶结节影较前增大，周围型占位性病变可能大，请结合临床及相关检查。气管及双侧主支气管粘液潴留可能大。

以下病变较前无明显变化：

双肺散在慢性炎症或陈旧病灶。双肺多发微小结节，建议随诊复查。

图 1.CT 检查结果：右肺上叶可以不规则肿块影，边缘呈分叶样改变，周围可见毛刺，临近胸膜牵拉凹陷，符合恶性肿瘤特征

2023-02-02 CT：诊断意见：双肺散在慢性炎症可能，待排其他，请结合临床，随诊复查。右肺中叶钙化灶。

图 2.CT 检查结果：右肺上叶胸膜下可以小结节影，周围略模糊，临近胸膜牵拉、轻度凹陷

2023-5-26 CT：诊断意见：双肺散在慢性炎症可能。

左肺下叶斑片影，建议密切观察排除其他。

双肺多发微小结节，建议随诊复查。

右肺中叶钙化灶。

图 3.CT 检查结果：右肺上叶胸膜下小结节影较前略增大，边缘较前清晰，临近胸膜牵拉、轻度凹陷

2023-6-15 CT：诊断意见：以下病变较前无明显变化：

双肺散在慢性炎症或陈旧病灶。双肺多发微小结节，建议随诊复查。

右肺钙化灶。

图 4.CT 检查结果：右肺上叶胸膜下小结节影较前略增大，可见短毛刺，临近胸膜牵拉、凹陷

病例解析

在最后一次检查中，可以看到的是，经过一年多的进展，右肺上叶胸膜下小结节明显增大，基本可以确定是恶性结节，患者最后做了手术，病理证实是肺腺癌。以该病例为基础，笔者总结了肺炎性结节与小肺癌的 CT 鉴别诊断，以期帮助各位同道在日常工作中，尽早发现并重视肺部小结节的诊断与治疗。

肺癌小结节一般分布右肺上叶（45%），炎性结节多见于下叶，此病例中右小结节影也是位于右肺上叶胸膜下，邻近胸膜凹陷牵拉。另外约 82% 的肺癌有分叶征，深分叶对肺癌诊断意义较大，观看本病例，也可以发现病灶有深分叶改变。

肺癌小结节表现为圆形、类圆形，瘤肺边界清晰，而炎性小结节一般为不规则多边形结节，分叶征比较少见，边缘模糊，通过仔细观察该病例可以看到，病灶边缘在多次 CT 检查中都是比较清晰、规整。

肺癌小结节内实性成分多不规则，散在、偏心性分布，而炎性小结节中心通常可见一局限性圆形实性成分。肺癌小结节密度一般随时间进展逐渐增加，炎性小结节密度则随时间进展逐渐减低，此病例中多次复查结果显示，右肺上叶小结节密度均为实性，没有减低，也佐证了其恶性可能。

肺癌小结节和炎性小结节均可出现穿行小血管。区别在于肺癌小结节一般会出现血管汇聚征，出现这一征象的亚实性小结节恶性概率为 85.2%，炎性小结节内一般出现小血管扭曲、扩张。肺癌小结节往往血供丰富，坏死少见，呈均匀强化，CT 强化值超过 20HU，炎性小结节呈不均匀或环形强化，CT 值强化值超过 60HU。约 58% 的肺癌小结节有胸膜凹陷征，牵拉动力来自于瘤体内反应性纤维化和瘢痕形成，而炎性小结节较少出现胸膜凹陷征，且凹陷仅达病灶边缘。

总而言之，在临床工作中，作为临床医生，应对于肺癌和肺炎的鉴别诊断给予足够的重视，注意观察结节特点，详细分析其良恶性程度，从而为临床后续治疗提供充分而准确的依据。

参考资料

[1] 江志华,蓝伟君,黄雷男.多层螺旋CT联合血清CYFRA21-1、PCT、CA153及SCC水平在肺炎性结节与肺癌鉴别诊断中的价值分析[J].医师在线,2024,14(11):10-13.

编辑：Bree

作者：李群沈阳医学院附属二四二医院放射科

投稿：sunjiamei@dxy.cn

题图：图虫创意

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