DOI：https://doi.org/10.24908/pocus.v8i1.16239

摘要

膀胱破裂是一种罕见的损伤，会导致严重的损害和死亡。虽然主要是由于创伤，但这种危及生命的病理改变也可能自发发生，也可能在经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）等手术后发生。（CT）膀胱造影是诊断的标准成像方式。然而，除非对这种诊断有明确怀疑，否则不太可能对不明原因腹痛患者进行这种检查。在我们的急诊室，一名48岁的男性在两周前有膀胱癌和TURBT病史，出现严重的腹痛、排尿困难3天。（POCUS）显示膀胱形状不规则，膀胱可能破裂，以及大量带有沉积物的腹部游离液体。这些发现促使通过膀胱造影CT扫描加快诊断。急诊腹腔探查最终证实了膀胱破裂。在患有腹腹的患者中，非创伤性膀胱破裂的诊断可能会被忽视。此类患者通常检查时CT，其膀胱破裂的假阴性率很高。这个案例强调了POCUS在快速诊断方面的作用。

介绍

膀胱破裂是一种与危及生命的腹膜炎相关的罕见损伤。严重血尿是最常见的症状，发病率为77-100%[1]。根据Societe Internationale d'Urologie（SIU）的共识声明，患者还可能出现耻骨上疼痛、无法排尿、腹胀和肠音消失[2]。腹膜内的尿性腹水会导致尿毒症、代谢紊乱和腹膜吸收尿素和肌酐导致的急性肾损伤[3]。败血症也可能因尿路感染和膀胱泄漏的腹内积液而发展[4]。如果不及时识别，腹腔内膀胱破裂会导致显著的致病率和死亡率[5]。

膀胱破裂最常见的是钝器（67-86%）和穿透性（14-33%）创伤[6]。由于骨盆对膀胱的保护，它经常被忽视。然而，自发性膀胱破裂也可能发生，尽管发病率要少得多，为1:126,000，病例报告的死亡率为25-80%[7-10]。下尿路阻塞、恶性肿瘤、怀孕、膀胱功能障碍、盆腔放疗、灌肠以及之前的膀胱或妇科手术可以自发发生破裂[4，11-13]。由于利尿作用和与酒精中毒相关的膀胱充盈感降低，甚至发生了破裂[14]。

膀胱肿瘤经尿道切除术（TURBT）是膀胱癌初始诊断、风险分层和管理的首选方法[15]。不幸的是，0.9-5%的病例[16]可能会发生膀胱穿孔，因为无意中全厚壁切除、切除镜穿孔或盐水过度扩张。在接受TURBT的4144名患者中，0.36%需要手术干预来修复大穿孔[17]。从TURBT到诊断的平均时间为6.1天，但两名死亡患者为21天[17]。其他膀胱破裂的患者在初步手术后已经出院，但后来被送到急诊科（ED）[18]。

美国泌尿外科协会（AUA）报告称，计算机断层扫描（CT）膀胱造影（通过尿道导管逆行造影）是评估膀胱损伤的首选诊断成像检查[19]，钝性创伤的敏感性为94.7%，特异性为100%[20]。然而，要进行这项检查，需要高度怀疑膀胱破裂。此外，这种耗时的检查需要将潜在不稳定的患者带离监护区。此外，不明原因的急性腹部患者通常接受常规CT检查，但使用这种方式对膀胱损伤的敏感性只有60%[20]。

在这里，我们介绍了首例已知的由（POCUS）诊断的医源性膀胱破裂病例，以及首例已知使用POCUS延迟诊断任何膀胱破裂的病例。这种快速的床边诊断导致了CT膀胱造影快速检查，并加快了明确的手术管理。

案例报告

一名48岁男性以腹痛加重，排尿困难3天就诊急诊，既往有膀胱鳞状细胞癌史，预检分诊生命体征：BP178/89mmHg，P110次/Mmin，T37.3°C，RR20次/min，SPO298%。由于患者看起来不舒服，护士则立即开通静脉通路和血液检查。简要病史显示，他在六周前行初次TURBT（经尿道膀胱肿瘤电切术）检查，两周前再次行TURBT术后切除了肿瘤。

在体检时，患者痛苦面容，腹部压痛、腹肌紧张，泌尿生殖查体无明显阳性体征。

分诊的心电图显示，QRS间隔延长到160毫秒，T波高尖提示高钾血症，进行适当的药物治疗。鉴于患者的尿潴留和前列腺癌病史，计划立即插入Foley导管，以排出尿液。然而，在床边进行的POCUS显示，一个形状不规则、含有无回声液体和浮动沉积物的膀胱（图1，视频S1）。强回声的膀胱穹顶破裂直接导致腹内游离液，这表明膀胱破裂的可能部位（图2，视频S2）。然后，患者被倾斜到Trendelenburg位置显示整个右上象限有大量游离流体，以及双肾中度积水（图3，视频S3），这些发现使得我们对腹腔内膀胱破裂的担忧。

立即请泌尿外科会诊，并查看了POCUS图像。放置Foley导管排出浑浊的黄色尿液，两项操作都加快了膀胱造影CT扫描（图4，视频S4）。疑似诊断得到确认，在进行任何实验室结果回报之前，患者直接从CT到手术室行急诊手术。在腹腔探查术中，腹腔中引流出了2.5升的腹水，缝合关闭了膀胱壁破口。到这个时候，血结果回报提示血液尿素氮为180mg/dl，肌酐为12.4mg/dl，钾为7.5 mEq/升，阴离子间隙代谢性酸中毒，pH值为7.23。术后急性肾损伤有所改善，患者五天后复诊拔除了盆腔引流管。

讨论

这是第一个已知的病例报告，其中使用POCUS在床边诊断出医源性膀胱破裂，根据POCUS的发现，临床医生CT膀胱造影，因为它对膀胱损伤的敏感性更高，而不是静脉造影的标准CT。这一决定加快了泌尿外科明确诊断和随后的腹腔探查术。ED管理使患者免于严重损害和死亡风险。在对接受TURBT的患者进行的大型回顾性研究中，15名死于败血性休克和多器官衰竭的膀胱穿孔患者中，有两名从TURBT到诊断延长了21天[17]。

大多数先前由超声波诊断的膀胱破裂病例发生在使用超声对创伤的聚焦评估（FAST）检查创伤情况[21-23]。2019年系统回顾和荟萃分析报告称，POCUS对创伤中的腹内游离液有74%的敏感性和98%的特异性[24]。有趣的是，这些值在低血压患者和正常血压患者之间没有太大差异。在放射科医生或技术人员进行超声检查评估的所有腹腔内膀胱破裂的创伤和无创伤病例报告中也报告了腹部游离液[14，21-23，25-27]。同样，我们的病例显示，莫里森袋和直肠袋中存在大量游离液体，患者Trendelenburg，这增加了对游离流体的敏感性[28]。

扩张的膀胱显示的无回声类椭球体（而不是圆），这解释了为什么从三维获得的估计膀胱体积通常乘以0.72的校正系数[29]。出乎意料的是，我们患者的膀胱似乎没有积聚，形状不规则，同时无回声和漂浮的沉积物。在另外两个创伤性膀胱破裂的病例中，使用POCUS，膀胱也出现不规则形状，腹膜内游离液也[22，25]。

腹腔内膀胱破裂最常发生在膀胱穹顶，膀胱最弱、活动最大部分[2]。在一个钝性创伤病例中，POCUS用于识别膀胱穹顶的精确破裂部位，直接导致腹膜游离液[23]。在我们的案例中，POCUS同样确定了所谓的膀胱破裂部位。此外，Foley导管气球也被证明使用POCUS解剖学。在另一例摔倒后发生的膀胱破裂病例中，POCUS显示，通过导管（其球囊膀胱内）冲洗的盐水继续通过膀胱穹顶缺陷直接进入腹膜[21]。

为什么急诊医生应该意识到这一点？

膀胱破裂很少发生，甚至更少发生非创伤性病因。为不明原因急性腹部患者行常规CT扫描具有很高的假阴性率。因此，在ED中只有对高度怀疑膀胱破裂的患者才行膀胱造影CT。本病例报告强调了POCUS在快速识别床边膀胱损伤方面的作用，从而加快了后续的检查，并进行快速的腹腔液体引流和膀胱修复手术治疗。

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