【衡道丨病例】1例附件高级别浆液性癌转移到结肠的病例引起的反思
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2024-10-21 19:01
广东
在肠镜有异常表现的情况下取得的肠镜活检组织，大家往往会先入为主地考虑到肠道原发的癌，而忽略了肠道继发肿瘤的可能性。今天由成都市第一人民医院病理科唐仲平医生为大家带来一例附件高级别浆液性癌转移到结肠的病例分享。女性，73岁，发现头皮肿物40多年，2月前无明显诱因出现便秘，1-3天/次，干结如羊屎，色偏黑，排便不畅，伴左下腹隐痛，因疼痛剧烈而呕吐2次，伴有口干口苦。患者吃饭睡眠尚可，近1年余体重下隆约10余斤。降结肠近脾曲可见肠腔扭曲狭窄伴水肿明显，黏膜糜烂，质地较脆，触之易出血，取组织3块送检。余降结肠、乙状结肠、直肠所见肠壁光滑，色泽淡红，血管纹理清晰。图1.低倍镜下，纤维化红染的间质中可见杂乱排列的深染的肿瘤细胞，残余的表面上皮及固有腺体形态未见异常。图3.肿瘤细胞以小巢状排列为主，未见明显腺样结构和器官样结构。图4.高倍镜下，肿瘤细胞异型性明显，核大深染，胞浆嗜碱性，核浆比高。患者为老年女性，有大便习惯的改变及体重明显下降的病史，内镜显示降结肠脾曲黏膜糜烂、质脆易出血。镜下见粘附性尚可的异型肿瘤细胞杂乱排列成小巢状。结合病史、内镜及组织学形态，首先考虑到的是结肠原发的低分化癌。结肠低分化癌主要包括腺癌、鳞状细胞癌和神经内分泌癌。虽然这个病例没有明显的腺样结构，但仍然首先考虑低分化腺癌，因为腺癌是结肠最常见的癌，我们的诊断中要优先考虑常见病。而鳞癌虽然经常形成巢状结构，但往往发生在靠近直肠肛管的位置；神经内分泌癌中的小细胞癌的细胞体积更小，核浆比更高，核分裂、凋亡更多，细胞常常挤压变形；大细胞神经内分泌癌除了核分裂象更多之外，多能看见器官样结构，细胞核空泡状，核仁明显。CK(+)、β-catenin(膜+)、p53(弥漫强阳性，错义突变型)、MLH1(+)、PSM2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CK5/6(散在+)、p40(-)、SATB2(-)、Villin(-)、Syn(-)、cgA(-)、ki67核阳性指数约50%。肿瘤细胞表达广谱角蛋白CK，p53错义突变，ki67增殖指数高，这三项免疫组化支持低分化癌的诊断。但结肠腺癌相关的标记SATB2及Villin均阴性，不支持结肠腺癌的诊断。鳞状细胞癌相关的标记CK5/6散在阳性，P40阴性，不支持鳞状细胞癌的诊断，因为诊断鳞状细胞癌要求CK5/6或P40弥漫强阳性。神经内分泌癌相关的标记Syn、cgA阴性，不支持神经内分泌癌的诊断。错配修复相关蛋白MLH1、PSM2、MSH2、MSH6均无缺少，提示肿瘤为微卫星稳定型。虽然是低分化癌，但又无法归入结肠癌的常见亚型。这个时候就应该换一个思路，除了结肠的原发肿瘤，应该考虑到继发性肿瘤的可能，如其它恶性肿瘤直接累及或转移到结肠。回顾HE切片发现了较多的脉管内癌栓（图11-图15，红色箭头），再加上残余的表面上皮及固有腺体形态均未见上皮内瘤变，而且肿瘤细胞主要位于黏膜肌层，而非黏膜固有层内，更加肯定了肿瘤为转移而非原发的设想。马上查阅临床资料，腹部增强CT显示：降结肠远段肠壁不均匀增厚，强化不均，长约6.1cm，浆膜面毛糙。右侧附件区见不规则软组织团块，大小约7.1cm×5.8cm,增强后强化不均匀。考虑肿瘤性病变，伴腹膜种植转移，肝包膜受侵可能，腹腔、腹膜后、心膈角区、双侧盆壁多发肿大淋巴结，腹盆腔少量积液。肿瘤标记物检测显示：CA125增高（165.5 u/ml），而CEA、CA19-9及AFP均正常。CA125的升高最常见于女性生殖系统肿瘤，CEA和CA19-9的升高最常见于消化系统肿瘤，AFP升高最常见于肝脏肿瘤。综合组织形态学（脉管内癌栓）、影像学资料（附件占位）及实验室检查（CA125升高），需要重点考虑卵巢的低分化癌。卵巢癌的常见类型包括浆液性癌、黏液性癌和宫内膜样腺癌，其中最容易出现p53突变和腹膜种植转移的类型，要首先考虑高级别浆液性癌。为了证实我们的设想，补染了WT-1和pax-8的免疫组化，如下图所示，WT-1和pax-8均为阳性表达。高级别浆液性癌转移到结肠，结合临床及影响学，考虑附件来源。常累及双侧卵巢，呈外生性、实性、乳头状生长,可见囊腔。实性区切面质嫩,可见坏死、出血。①细胞：明显异型细胞，可见大的奇异形核或多核瘤巨细胞，核分裂象及病理性核分裂易见；②排列：实性片状、巢状、乳头状、腺样、筛状、迷路样和裂隙样；④免疫组化：CK7、CA125、pax-8、WT1阳性，p16弥漫强阳性，p53突变型表达；⑤基因：TP53突变，部分病例伴有BRCA1和BRCA2突变。⑥主要转移途径：种植播散、淋巴结转移和直接侵犯。种植播散最常见，种植部位包括子宫表面、盆腹腔腹膜表面、肠道及膈下等。淋巴结转移以主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结为主。其它较为常见的转移部位有大肠、小肠、肺、胸膜、肝、脾、胃等。1.在肠镜有异常表现的情况下取得的肠镜活检组织，大家往往会先入为主地考虑到肠道原发的癌，而忽略了肠道继发肿瘤的可能性。2.遇到低分化肿瘤需要开具免疫组化检查的时候，除了一些能提示肿瘤来源或组织学起源的标记，一定记得开广谱CK的重要性。3.遇到低分化肿瘤，一定记得查阅相关的影像学和实验室检查资料，能让我们在诊断时少走弯路，也降低患者的经济及时间成本。
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