【衡道丨病例】Kikuchi–Fujimoto病(组织细胞坏死性淋巴结炎)如何诊断?

学术   健康   2024-10-16 19:00   广东  


“Once you start studying medicine ,you never get through with it.”


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今天就由上海交通大学医学院附属瑞金医院贾景丹老师为大家分享Kikuchi–Fujimoto病病理诊断要点。


上海交通大学医学院附属瑞金医院

病理科医师 贾景丹
 患者病史

患者女性,20岁,发现颈部淋巴结肿大一月,伴盗汗、淋巴结触痛。


 影像检查

B超:

双侧颈部低回声,右侧之一大小:15.1×7.2mm,左侧之一大小:11.0×6.1mm。双侧锁骨上见低回声数个,右侧之一大小:10.8×6.4mm,左侧之一大小:5.5×3.9mm。超声引导下右侧颈部淋巴结行粗针穿刺。


 镜下形态

穿刺组织较小,低倍镜下见淋巴结结构被破坏,部分区域淡染


淡染区部分呈三角形,为细胞坏死区域


坏死区可见活跃的细胞崩解现象,周边细胞较大,细胞核淡染,可见部分呈肾形、新月形细胞核(红色圆圈)


可见核分裂象(黄色圆圈)以及活跃的细胞崩解现象


另一片坏死区域(红色圆圈),坏死区周边可见核形不规则细胞


细胞浆丰富,细胞核偏位,细胞核形态不规则,呈新月形、印戒样(红色圆圈)


另一块组织,同样可见核型不规则细胞,另查见极个别嗜酸性粒细胞(红色圆圈)


 免疫组化

1、阳性标记:

病灶区淋巴细胞 CD3+


CD5少量+


CD2+


CD7+


CD8+


TIA-1+


Granzyme-B+


Perforin+


组织细胞:CD68+


组织细胞:CD163+


组织细胞:MPO少量+


CD123部分+,强阳性细胞为浆细胞样树突状细胞


CD30散在+


C-MYC散在+


Ki67(热点区约60%+)


2、阴性标记:

病灶区淋巴细胞:CD20-


CD79a-


CD21-


CD4病灶内增生淋巴细胞-,散在中等强度阳性细胞为组织细胞


CD56-


BCL-2-


BCL-6-


CD15-


EBV原位杂交:EBER-


免疫组化及原位杂交结果汇总:
阳性标记

病灶区淋巴细胞:

CD3(+)、CD5(少量+,表达下调)、CD2(+)、CD7(+)、CD8(+)、TIA-1(+)、Granzyme-B(+)、Proforin(+)、C-MYC(5%-20%+)、MUM1(少量+)、CD30(个别+)、Ki67(热点区约60%+)

组织细胞:

CD68(+)、CD163(+)、MPO(少量+)

浆细胞样树突状细胞:

CD123(+)


阴性标记:

病灶区淋巴细胞:

CD20(-)、CD79a(-)、CD4(-)、Kappa(-)、Lambda(-)、CD56(-)、ALK(-)、CD10(-)、BCL-2(-)、BCL-6(-)、CD15(-);CD21(残存FDC网+)

EBV原位杂交:

EBER(-)


 分子检测


 最终诊断

“右颈部淋巴结穿刺活检标本”:Kikuchi–Fujimoto病(又称为组织细胞坏死性淋巴结炎)。


 Kikuchi–Fujimoto病(组织细胞坏死性淋巴结炎)

定义

Kikuchi–Fujimoto disease (KFD)是一种自限性疾病。镜下特点为副皮质区免疫母细胞增生,具有特征性核的组织细胞浸润,以及细胞凋亡或伴大量核碎片的坏死。

第五版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中,将其列为T细胞为主的肿瘤样病变。


临床特点

流行病学:多发生于年轻成人(中位年龄23-30岁),女性多见,但在儿童患者中男性多发。文献报道最大患病年龄为92岁。

主要症状:大部分KFD常累及单侧颈部淋巴结,也可全身多发淋巴结肿大。

有时仅累及肠系膜淋巴结,或表现为胸腔积液及中枢神经系统的症状。

影像表现:KFD因淋巴结多发肿大、坏死,结构不清、代谢增加等原因,使得影像学易误诊为恶性肿瘤。研究表明,病变区域的高代谢可能与疾病严重程度相关。


病理学-组织学

低倍镜特点:

不规则淡染坏死灶,多灶性,皮质、髓质均可发生,多个病灶融合,有时呈楔形。



可见坏死灶毗邻有“星空”的副皮质区


上方为坏死灶,下方为有“星空”的副皮质区


高倍镜特点:

HE形态上病灶区可分为三个期:增生期、坏死期、黄色瘤变期。


1.增生期:

大量核碎片、伴有扭曲或新月形核的组织细胞(常伴有吞噬核碎片现象)、免疫母细胞和浆细胞样树突状细胞。易误诊为淋巴瘤。


2.坏死期:

凝固性坏死,活跃的细胞崩解现象,无中性粒细胞浸润。


3.黄色瘤变期:

以成片增生的泡沫样组织细胞为特点,粒细胞缺如,浆细胞罕见。


免疫组化、EB病毒原位杂交及分子改变:

  • 病灶区增生的免疫母细胞样淋巴细胞:CD3(+),CD2(+),CD7(常+),CD8(+),细胞毒性标记物(+),CD5常丢失或表达降低;CD20(-),CD79a(-),CD4(-),CD56(-);CD30(+/-)

  • 组织细胞:CD68(+),CD163(+),MPO(+)

  • 浆细胞样树突状细胞:CD3(-),CD4(+),CD123(+)

  • Ki67高表达

  • EBER(-)

  • TCR基因重排绝大部分为阴性,偶尔可阳性


诊断标准:

基本标准:

淋巴结受累;副皮质区散在分布核碎片,伴组织细胞、浆细胞样树突状细胞和免疫母细胞增生;无粒细胞,浆细胞罕见;并尽可能排除感染、淋巴瘤和自身免疫性疾病。

理想标准:

组织细胞具有新月形核并吞噬核碎片。


鉴别诊断:
1.外周T细胞淋巴瘤(PTCL):
  • 淋巴结呈膨胀性生长,大量多形性异T淋巴细胞
  • 可有粒细胞浸润,间质常伴血管增生

  • CD68阳性组织细胞少

  • TCR基因重排呈单克隆性



2.间变性大细胞淋巴瘤(ALCL):
  • 增生淋巴细胞异型,并见核呈肾形或马蹄形淋巴细胞(hallmark cells)

  • CD30(弥漫+)

  • T细胞标记:CD2、CD3、CD4、CD5多数阳性

  • 绝大多数TCR基因重排单克隆性



3.NK/T细胞淋巴瘤:
  • 细胞异型,常可见核分裂象,伴坏死

  • 可见血管中心性生长及浸润血管壁现象

  • CD3(+)、CD5(-)、CD56(+)、CD4和CD8常均-、细胞毒性颗粒(+)

  • EBER(+)



4.猫抓病(CSD)
  • 临床表现:儿童和青少年,小动物抓伤或咬伤病史;皮肤红斑、丘疹、水疱、结痂1-3周后淋巴结肿大

  • 病理学:坏死区呈不规则形和星形,伴大量中性粒细胞,周边为栅栏排列的组织细胞;淋巴窦内充满单核细胞样B淋巴细胞



5.系统性红斑狼疮(SLE)
  • 临床表现:颧部红斑、盘形斑、口腔溃疡、关节炎、光过敏等

  • 病理学:可见苏木素小体,中性粒细胞浸润,血管炎



6.皮肤黏膜淋巴综合征(Kawasaki)
  • 临床表现:主要累及5岁以下亚洲儿童

临床进程分二期:

第一期:高热至少持续5天以上

第二期:脱皮(手、足多见);关节痛;腹泻、腹痛;呕吐
  • 病理学:地图样纤维素性坏死,伴中性粒细胞浸润;未见浆细胞样树突状细胞;纤维素性血栓;动脉炎



治疗及预后

  • 治疗:目前无统一的治疗方案,糖皮质激素治疗可明显缩短病程。

  • 预后:儿童复发率为12.2%,1%的患者可发展为系统性红斑狼疮,而在成人中,KFD复发与抗核抗体阳性有关。建议随诊、监测自身免疫性疾病的发展。


 小结

KFD诊断的形态学线索(经验分享)


参考文献及书籍:

1.The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours:Lymphoid Neoplasma.

2.Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology.


设计:鹏飞

编辑:小约翰


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