【衡道丨干货】病理基础——胃管状腺癌
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健康
2024-10-23 19:03
广东
对于刚进入病理诊断行业的萌新们，厚厚的病理书看起来是如此的晦涩难懂。枯燥的名词，抽象的形容，谜一样的镜下，让病理小白们显得弱小可怜又无助，那么，如何才能快速入门呢？徐州第一人民医院病理科尤明月老师通过标注详细、讲解清晰、简单易懂的图片与文字，和小伙伴们一起从基础开始学习病理。
经过上期的胃癌初认识，我们大概了解了胃癌标本报告的基本格式，知道胃癌的两种组织学分型，学会看肿瘤组织的淋巴结转移、血行转移及神经侵犯。今天我们就来进一步深入了解胃癌的类型。之前主要学习了组织学分类，本期我们首先来学习一下胃癌的大体形态及分类。- 早期癌（即早癌）：是指癌组织浸润到黏膜固有层或黏膜下层，未侵及固有肌层，无论有或没有淋巴结转移都是早癌。
- 进展期癌：是指肿瘤侵及固有肌层或更深的部位，如浆膜层或浆膜外的脂肪，出现远处转移时亦属于进展期胃癌。
这里以肌层为界，如果癌组织未侵犯肌层，即在黏膜层或黏膜下层，那不论有没有淋巴结转移，都属于早期胃癌；若是侵犯至肌层甚至更远的地方，均属于进展期癌。接下面我们分别来学习一下早癌与进展期癌的大体形态：早期胃癌的直径一般在2～5cm之间，在贲门部、胃小弯及胃角区域多见，大约有3%～13%的患者有多个原发病灶。早期胃癌的大体形态按照日本内镜学会的分型分为以下三种：（胃ESD中的报告常常需要描述，所以也需要记住哦）Ⅱa型是指癌灶较周围黏膜稍隆起，但不超过黏膜厚度2倍；以Ⅱc型为最常见，且Ⅱc型相似于良性溃疡，内镜很难检测到，常常需要多点取活检才能满足诊断需要，常见的大体特征是自发性出血和与周围黏膜交界处呈不规则改变。最常见的Ⅱc型和良性溃疡很相似，且早期无明显临床症状，因此若是在消化内科及病理科医生的联手之下，发现一例早癌，及早行ESD切除，不仅帮助病人发现病灶、清除病灶，遏制其进一步发展的可能性，也挽救了患者的生命，延长生命，更拯救了一个家庭，意义真的十分重大。（遇到的一些消化内科的老师，也在努力学习病理知识，两者相互结合，发现规律，以期能够在工作中不错过可能误诊为良性溃疡的恶性病变，与我们相向而行，非常值得我们学习。）早期胃癌的组织学类型与一般胃癌相同。限于黏膜层内的癌称黏膜内癌，浸润黏膜下层者称为黏膜下层癌。最大径<0.5cm的癌称微小癌。那这里还有一个问题，在报告胃的ESD标本时，我们经常会报胃黏膜高级别上皮内瘤变，是瘤变，那就还没到是癌的程度，那高级别上皮内瘤变和黏膜内癌的区别在哪里呢？我们老师说，有浸润才能叫癌。高级别上皮内瘤变没有提示浸润的组织学表现。这下就学会区分高级别上皮内瘤变和黏膜内癌了吧，下面我们再来看看进展期癌。在进展期胃癌中，Borrmann分型是最广泛应用的大体形态分型系统，其将胃癌分为Ⅰ～Ⅳ型四种类型：肿瘤主要向腔内突起形成巨块、息肉或结节，表面可有糜烂，癌呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；肿瘤向胃壁内生长，中心形成大溃疡，溃疡边缘隆起呈火山口状，呈膨胀性生长，切面与周围胃壁界限清楚；形态与Ⅱ型相似但癌的底盘较溃疡大，呈浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清；肿瘤在胃壁内弥漫浸润性生长，切面与周围胃壁界限不清，表面可有糜烂或浅溃疡。若肿瘤累及大部分胃时又称为革囊胃或皮革胃。形成皮革胃时，触摸胃壁会感觉非常的硬，不似正常胃组织的柔软。其中Ⅱ型局部溃疡型占所有胃癌的36%，常发生于胃小弯和胃窦部，Ⅰ型和Ⅲ型各占25%，常发生于胃体和胃大弯。1942年Stout又描述了一型胃癌称为浅表扩散型胃癌：特点是癌组织主要沿黏膜扩散，不形成突向腔内或侵入胃壁的瘤块，癌的面积明显大于浸润深度。大部分癌组织限于黏膜和黏膜下层，灶性地区亦可深入肌层甚至浆膜或浆膜外。早癌和进展期胃癌虽然各有其不同的大体形态，但其镜下的组织学大多数表现相同，多为分化型癌和未分化型癌。前者包括传统意义上的高分化腺癌和中分化腺癌，后者包括低分化腺癌、低黏附性癌（包括印戒细胞癌）和黏液癌。此外还有乳头状癌、富于淋巴间质的癌、肝样腺癌等特殊组织学类型。管状腺癌是排在首位，也是最常见的胃癌，亦是我们今天的主角。 管状腺癌（tubular adenocarcinoma）胃管状腺癌是来源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，肿瘤细胞排列成腺管状，故称管状腺癌。黏膜上皮指的就是黏膜表层的胃小凹，为单层黏液柱状上皮。看这张图片，细胞呈柱状，核圆形，位于基底部，可见单个不明显的核仁，胞质内充黏液，HE切片上着色淡甚至透明。
所以，管状腺癌就是这种单层黏液柱状的细胞出现异型，从而形成的癌症。肿瘤细胞排列形成腺腔大小不等、形态不规则的或呈裂隙状的异型腺体，根据腺体和细胞的形态特征分为高分化、中分化和低分化，这就是我们上期学习过的知识了：- 高分化腺癌具有分化良好的腺体结构，细胞异型性不明显，腺体可有扩张表现，腺腔内可见坏死；
- 中分化腺癌则表现为腺体形态不一及复杂的腺体结构，包括筛孔状腺体、显著分支、出芽或相互融合的腺体，癌细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见；
- 低分化腺癌的腺体结构少见，癌细胞则呈散在、条索状、巢团状、片状或实性生长。
这里还算是正常的，黏膜胃小凹上皮发生肠化，但是腺体还是很丰富的，排列也很紧密这里已经看不到腺体的存在了，整个黏膜层都是萎缩和肠化的上皮这里已经出现了不速之客，在正常的平滑肌细胞间，肿瘤组织已经偷偷跑进来了看到这虎视眈眈的大核仁了吗，这里还能看到肿瘤细胞排列成腺管状，但是又不是分化很好的腺体，可以看作中分化吧这里黑框上面的蓝紫色实性片状的区域均为肿瘤组织，下面是脂肪组织脂肪组织是什么部位的呢，是浆膜层外的脂肪，说明肿瘤已经侵犯至全层了，这就是肿瘤取材需要取全层的原因，因为报告里需要写出肿瘤浸润的深度，取材取不到位的话就不好发报告。细胞的异型性非常明显，细胞核大，深染，核质比增高，核仁明显，细胞核大小形态均有异型这就是肿瘤细胞，看低倍镜下肿瘤细胞未形成腺管样结构，而是呈片状，实性生长，为低分化腺癌。肿瘤细胞呈筛状结构，腺体相互融合，细胞异型明显，核大小不一、深染，核仁明显，核分裂多见，为中分化腺癌。看这两张图片
这里黑框框出来的，单个的深染的细胞核，其实就是肿瘤细胞，它也没有形成明显的腺体结构，细胞是单个、散在或几个聚集在一起的，这也是低分化腺癌。根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型。- 肿瘤主要由高至中分化的异型腺体组成，有时在肿瘤浸润前缘可呈现低分化。
- 肠型胃癌来自肠化的上皮，癌细胞形成腺管或腺样结构，黏液分泌主要在腺腔内或细胞外
- 肠型胃癌多见于老年人，男性多见、胃癌高发区多见。癌周胃黏膜常伴广泛的萎缩性胃炎，以淋巴道转移为主，预后较好。
- 肿瘤由黏附性差的细胞组成，广泛浸润胃壁，很少或没有腺体形成
- 弥漫型胃癌来自胃上皮，为黏附力差的小圆型细胞，单个分散在胃壁中，大多数细胞分泌黏液而且黏液在胞质内均匀分布，少量在细胞外
- 弥漫型胃癌多见于青壮年，女性多见，胃癌低发区多见，癌周胃黏膜无或仅有小片萎缩性胃炎，主要扩散方式为弥散浸润，预后差。
本期我们主要学习了管状腺癌的中分化和低分化腺癌，高分化腺癌较少见，有的病例多为ESD的高级别上皮内瘤变局部癌变，癌变为高分化管状腺癌，下次我们可以一起学习一下。
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