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1、温故知新｜妊娠期糖尿病患者磷脂酰肌醇-3激酶与胰岛素抵抗的关系
1. 筛查对象:选择2001年5月至2004年4月在我院产科门诊产前检查的孕妇2500例进行50gGCT,除115例高危因素者提前筛查,其余孕妇于孕 24~28周进行。
2.GCT筛查方法:将50g葡萄糖溶于200ml水中5min内服下,服后1h取指尖血用微量血糖仪检测血糖,GCT血糖值≥7.8mmol/L为异常,GCT异常者进行 75gOGTT以确定诊断GDM。OGTT血糖检测采用葡萄糖氧化酶法,用7170日立全自动生化仪进行测定。
3.GDM 的诊断标准:OGTT 血糖值标准参照文献[1]:空腹血糖 ≥5.8 mmol/L,1h≥10.6mmol/L, 2h≥9.2mmol/L, 3h≥8.1mmol/L。OGTT一项异常或2h血糖值在(6.7~9.1)mmol/L者为GIGT,两次空腹血糖异常或 OGTT两项以上异常者为 GDM。GIGT与GDM 统称为妊娠期糖代谢异常。
4. 妊娠期管理:对检出 OGTT 异常的孕妇转至高危妊娠门诊由专人负责进行糖尿病教育,指导饮食,适当锻炼,对空腹血糖、餐后血糖进行监测。对在门诊血糖控制不理想者,则收住院治疗。孕期同时严密监测胎儿生长发育及胎盘功能情况。血糖控制满意标准为:空腹血糖<5.6mmol/L,餐后2h血糖<6.7mmol/L。52例GDM中,35例采用饮食疗法,8例需加用胰岛素治疗,9例因就诊过晚未能得到及时治疗。65例GIGT均仅予饮食指导。
5. 抗谷氨酸脱羧酶抗体(glutamic acid decarboxylase
antibody,GAD-Ab)测定:行 OGTT 时抽取静脉血3ml,离心分离血清后置于-20℃冰箱内保存待测,GAD-Ab试剂盒由天津静海拓普生物医学产品商贸中心提供,由美国Biomerica生产,采用ELISA法检测,操作严格按说明书进行。
6. 统计学处理:数据采用SPSS软件进行F检验,χ2 检验。
1.GDM 发病率:2500例孕妇中糖筛查值≥7.8mmol/L者715例,50gGCT 阳性率为28.6%,715例进行 OGTT试验,52例 (2.08%)诊断为GDM,65例(2.6%)诊断为GIGT,妊娠期糖代谢异常发生率为4.68%。OGTT 检测阳性率为16.37%(117/715)。
52例 GDM 中,4例有家族史,7例有多饮多尿或多食病史,5例有自然流产或胎停育史,3例有死胎史,5例合并霉菌性阴道炎,13例尿糖阳性,肥胖(体重指数>24)11例,24例孕妇具有两种以上高危因素。
2. 孕妇年龄与 OGTT 异常的关系:孕妇年龄≤24岁者中 OGTT 异常发生率为 1.67% (14/837),25~29岁为4.19%(45/1074);≥30岁者为9.85%(58/589)。三组比较差异有统计学意义(P<0.01),说明随年龄增长OGTT异常发生率增高(表1)。
3.GDM 的妊娠结局:将孕期确诊为 GDM 并进行规范管理的43例作为治疗组。采取随机抽样法,取同期住院分娩的OGTT正常孕妇50例作为正常对照组,并将IGT65例作为观察组,三组间孕周、年龄、产次、体重等均无差异。妊娠结局的比较见表2。9例未经治疗GDM的妊娠结局见表3。
2.对GDM孕期实行科学管理可降低围产期发病率及围产儿死亡率:GDM 孕产妇、胎婴儿患病种类主要有妊高征、巨大儿、胎儿发育异常、死胎、新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症、红细胞增多症等,其中以巨大胎儿最常见。文献报道,未经治疗的 GDM 患者巨大儿发生率约为正常妊娠的3倍,甚至发生率可达50%。本资料显示,未治疗组巨大儿发生率高达55.6%,而治疗组仅为11.6%,两组比较差异有统计学意义。通过饮食控制及胰岛素治疗可明显降低巨大儿发生率。GDM组新生儿低血糖的发生率高于正常组,但三组比较无显著意义,说明GDM组新生儿容易出现低血糖,经加强喂养及预防,仍可避免。其余围产期发病率三组比较均无差异,无围产儿死亡。IGT组母儿并发症与OGTT正常组差异无统计学意义,说明对IGT孕期无须特殊处理。对GDM孕期科学管理,早期诊断,合理糖尿病饮食,严格控制血糖,可降低围产期发病率,杜绝围产儿死亡的发生。
3.GDM的分娩时机与手术产率:关于终止妊娠的时间,文献报道不一,有人认为,若血糖控制满意可等待足月自然临产,对于妊娠期应用胰岛素来控制血糖且效果仍不理想者,应在胎儿肺成熟后尽早终止妊娠,这样既避免了医源性新生儿呼吸窘迫综合征的发生,又可防止突然胎死宫内。终止妊娠的时间选择在妊娠38~40周可使新生儿病率降至最低水平。因此,我们对 OGTT 异常者选择在38~40周终止妊娠,对因母儿因素需提前终止妊娠的22例(<38+3周)在终止妊娠前行羊膜腔穿刺以了解胎儿肺成熟度并注入地塞米松促进肺成熟,结果无新生儿呼吸窘迫综合征及围产儿死亡的发生。至于手术产率的增加,原因较多。GDM 并非剖宫产指征,然而GDM易于并发妊高征、巨大儿、胎儿窘 迫等,阴道分娩过程中由于产程时间相对长,产妇消耗明显,血糖波动大,阴道分娩风险增加。剖宫产指征中主要有胎儿窘迫、巨大胎、羊水过少、社会因素等,其中社会因素剖宫产明显增加,孕妇孕期经过严格的饮食控制,心理负担较重,许多人对分娩失去信心,同时医生对糖尿病孕妇更加重视,从而放宽了手术指征。我们认为在胎儿成熟后严密观察,如宫颈条件好可以选择人工破膜计划分娩。
4.抗GAD-Ab在GDM检测中的意义:抗GAD-Ab在早期即诊为IDDM 的患者中检出阳性率为70%~90%,是1型糖尿病敏感的诊断方法[4],对于初诊NIDDM而实为IDDM 的患者,早期明确诊断以便及时用胰岛素治疗,是重要的临床问题,本文通过对GDM52例抗GAD抗体检测发现2例阳性,其余均为阴性,2例阳性者糖尿病症状较明显,空腹血糖明显升高,需用胰岛素治疗,阳性说明其本身为成人隐匿性自身免疫性糖尿病,远期将发展为IDDM,依赖胰岛素治疗[5,6]。阴性则亦符合GDM 远期主要发展为2型糖尿病。抗GAD-Ab与妊娠期糖尿病的关系有待进一步探讨。
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