撰文：王璐璐
依折麦布是一种肠道胆固醇吸收抑制剂，与他汀类联用可进一步降低胆固醇水平，临床应用越来越广泛。依折麦布是仅次于他汀类，最常用来降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物。对于单用低剂量他汀类药物不能达到胆固醇目标值的患者，其可能有助于避免使用高剂量他汀类药物，但是也可能会增加肌损伤易感性。
在临床实践中，尽管长期使用他汀治疗，仍有部分患者无法达到目标LDL-C。大剂量他汀类药物治疗虽然可能提高LDL-C达标率，但不良反应发生率显著增高，导致部分患者不能耐受或停药。
因此，他汀类药物以外的新型调脂药成为研究热点。目前的研究显示，PCSK-9抑制剂和依折麦布均可在他汀类药物治疗基础上进一步降低LDL-C，从而进一步降低冠心病患者的心脑血管事件风险以及不良反应发生率。
• 依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收，他汀与依折麦布联合应用可产生良好的协同作用，可克服他汀类剂量增加而效果不显著增强的缺陷。
• 联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。多项临床试验观察到依折麦布与不同种类的他汀联用有良好的调脂效果。
• IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病（CKD）患者的心血管疾病预后具有良好作用。
1、在卒中相关疾病中的应用
缺血性卒中具有高发病率、高复发率、高病死率和高致残率的特点，造成了严重的社会负担。脂质异常是缺血性卒中的高危因素，因此调脂治疗成为防治缺血性卒中的重点。
研究表明，依折麦布联合低至中等强度他汀类药物治疗的降脂效果与高强度他汀类药物治疗相当或更优[1]。依折麦布能在他汀类药物治疗基础上进一步降低血脂并减少不良反应。一项回顾性分析表明，小剂量阿托伐他汀联合依折麦布组与强化阿托伐他汀治疗组均能显著降低因缺血性卒中复发而再次住院的患者比例，但两组之间差异无统计学意义。
对于缺血性卒中，无论首次发病还是复发，辛伐他汀+依折麦布组均能显著降低其发生率（HR 0.76，95%CI 0.63～0.91；P＝0.003）。虽然辛伐他汀+依折麦布组出血性卒中发生率有所增高，但与辛伐他汀+安慰剂组相比没有显著统计学差异。
此外，依折麦布联合抗凝治疗似乎能改善进展性卒中患者的神经功能。一项随机对照试验显示，与安慰剂相比，依折麦布可显著降低急性缺血性卒中患者美国国立卫生研究院卒中量表评分，缩小颈动脉斑块体积，降低血清白细胞介素-6、基质金属蛋白酶9以及LDL-C。不过，该研究中依折麦布组和对照组患者均使用抗凝治疗，而抗凝方案存在个体差异，因此不能排除抗凝治疗的影响。今后需设计更严谨的多中心大样本研究证实该结论。
根据研究结果显示，高强度他汀类药物治疗目前仍然是缺血性卒中患者调脂治疗的首选方案。依折麦布用于缺血性卒中二级预防的相关研究较少，其降低卒中事件风险的数据主要来源于对心血管病的研究。
2、在心血管疾病中的应用
所有冠心病患者，ACS患者，无论基线LDL-C水平如何，都应接受以他汀类药物开始的长期、强化降脂治疗。对于所有ACS患者，都要尝试将LDL-C降至约1.29mmol/L。
对于他汀类药物治疗前，基线LDL-C≥1.29mmol/L的患者，建议开始高强度他汀类治疗（阿托伐他汀80mg/日、或瑞舒伐他汀20-40mg/日），并长期持续治疗。
依折麦布联合他汀类药物治疗可降低冠心病患者的卒中首发和复发风险，尤其是缺血性卒中风险。研究显示，与辛伐他汀+安慰剂组相比，辛伐他汀+依折麦布组能显著降低冠心病患者的总体卒中（首次发作和复发)发生率（HR 0.83，95%CI 0.70～0.98；P＝0.029），但对于降低首次卒中发生率的效果没有显著差异（P＝0.052）。
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依折麦布联合他汀类药物，可降低他汀类药物的剂量，减少不良反应，提高LDL-C达标率。但是，目前的依折麦布研究主要在心血管领域，其降低卒中事件发生率的数据主要来源于对冠心病患者进行的研究。关于依折麦布对卒中的预防和治疗作用，以及与其他调脂药物的疗效对比，尚需得到更大样本量前瞻性随机对照试验结果的支持。
