支气管哮喘(bronchial asthma,以下简称“哮喘”)是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。
主要特征包括气道慢性炎症,气道对多种刺激因素呈现的高反应性广泛多变的可逆性气流受限,以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变,即气道重构。
哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一,全球约有近4亿人患有哮喘、我国约有4570万成人哮喘患者,且患病人数在逐年增加。目前各国喘患病率从1%~18%不等。
一般认为儿童患病率高于青壮年,成人男女患病率大致相同。另外,约40%的哮喘患者有家族史。本文总结了哮喘急性发作的用药要点,以飨读者。
典型的哮喘表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间及凌晨发作或加重。另外,部分哮喘患者咳痰,多于发作趋于缓解时痰多。哮喘发作时的严重程度和持续时间个体差异很大,轻者仅感呼吸不畅,或胸部紧迫感。重者则可感到极度呼吸困难,被迫采取坐位或呈端坐呼吸,甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时至数天,用支气管舒张药后缓解或自行缓解,也有少部分不缓解而呈持续状态。不少患者发作有一定季节性,好发于春夏交接时或冬天。也有部分女性患者在生理期前或期间哮喘发作或加重。还有部分哮喘患者,在症状良好控制的情况下,会突然发生致死性的哮喘发作,称为“脆性哮喘”。以胸闷作为唯一症状的不典型哮喘类型称为胸闷变异性哮喘(CTVA),患者以中青年多见,病程往往较长,起病隐匿,胸闷可以在活动后诱发,部分患者夜间发作较为频繁,可有季节性,但无咳嗽、喘息,亦无痰、无胸痛。哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重,肺功能恶化,需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。哮喘急性发作的两个关键环节是支气管平滑肌痉挛和气道炎症加重(气道壁水肿、炎性细胞浸润等),因此治疗关键措施应为抗炎(激素)联合支气管舒张剂治疗。哮喘急性发作首选吸入短效β2受体激动剂(SABA)。这类药物主要通过激动气道平滑肌上的β2受体,从而松弛气道平滑肌,有效缓解哮喘症状,使用后通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物。常见的SABA包括沙丁胺醇和特布他林等,给药方式以吸入给药为主,吸入后迅速起效,能够迅速改善哮喘急性发作患者的呼吸困难,减少气道痉挛,提高呼吸舒适度。在作用维持时间上,沙丁胺醇作用维持时间较短,为3~4小时;特布他林作用维持时间相对较长,为4~6小时。糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物,也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。这类药物具有强大的抗炎作用,能够有效抑制气道炎症,降低气道高反应性,减少哮喘发作的频率和严重程度,提高患者的生活质量。急性哮喘发作时激素可通过溶液雾化吸入、口服或静脉应用。口服激素吸收好,起效时间与静脉给药疗效相近。若严重哮喘患者无法配合、合并消化道溃疡出血、恶心呕吐消化道不能耐受者不宜口服激素,可改用吸入或静脉用药。常见的糖皮质激素包括布地奈德、氟替卡松、泼尼松或泼尼松龙以及甲泼尼龙等。吸入抗胆碱药物可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。因正常气道有一定的胆碱能张力,使得气道处于轻微的收缩状态,而老年人伴有多种呼吸道疾病(如慢性阻塞性肺疾病、老慢支等),气道更为狭窄,其他药物较难起效,对此应用抗胆碱药物会产生更大的支气管舒张效果。短效抗胆碱药物(SAMA)临床上一般不单一使用,多与SABA联合雾化吸入,常用于中重度哮喘急性发作时的治疗。如果哮喘发作仍不能有效控制,可在上述吸入基础上,静脉滴注硫酸镁或氨茶碱。典型抗胆碱药物为异丙托溴铵,经吸入途径给药。该药为非选择性M受体阻滞剂,起效时间较SABA慢,作用维持时间约4~6小时。注意,妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺增生的患者应慎用抗胆碱药物。茶碱类药物主要通过抑制磷酸二酯酶,提高细胞内cAMP水平,从而松弛气道平滑肌。常见的茶碱类药物包括氨茶碱和二羟丙茶碱等,它们能够扩张气道,改善呼吸困难,减少哮喘发作的风险。医脉通呼吸道健康俱乐部欢迎你
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在重度哮喘急性发作治疗中,已经合理应用了SABA、SAMA及糖皮质激素药物,但哮喘发作仍不能有效控制时可考虑使用氨茶碱。但是由于茶碱类药物的代谢有很大个体差异,影响因素很多,治疗剂量和中毒剂量较接近,故临床上应谨慎使用。大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起,应严格控制抗菌药物的使用的指征,除非有细菌感染的证据,或属于重度或危重哮喘急性发作。
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1. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.3. 陆基宗.哮喘急性发作如何合理用药[J].家庭医学,2016,(12):25.4. 杨彩霞.支气管哮喘的用药指导与健康教育[N].医药养生保健报,2024-07-09(004).5. 申昆玲,邓力,李云珠等,临床儿科杂志,第33卷第4期,2015年4月,P373.温馨提示:本文仅作为科普文章,具体诊疗请在专业医生指导下进行