临床研究 | Ⅱ~Ⅲ期卵巢交界性肿瘤患者保留生育功能手术的肿瘤及生育结局分析

BOT较多发生于育龄期妇女 ^{［ 1 ， 9 ］} ，且有研究发现，较年轻的患者发现时更有可能处于晚期阶段 ^［ 10 ］ 。本研究中，Ⅱ~Ⅲ期BOT患者的年龄为（27.5±6.7）岁，68%（54/79）的患者未生育，FSS对于该类患者来说是十分必要的。

研究表明，相较于根治性手术，晚期BOT患者行FSS后复发率升高，但不影响总体生存率 ^{［ 4 ， 6 ， 10-16 ］} 。不同研究报道的复发率有较大差异（25%~60%） ^{［ 6 ， 13 , 14 , 15 ， 17 ］} 。本研究中，Ⅱ~Ⅲ期BOT患者的复发率为30%，其中有5例（6%）患者复发时进展为浸润性癌，5年生存率为98.7%，10年生存率为97.5%，与部分研究结果 ^{［ 17 , 18 ］} 相似。

本研究中，接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者的肿瘤结局良好，与整个治疗过程中的严格管理密切相关。相较于早期患者，晚期BOT患者的复发率高，患者的筛选、手术范围和方式的选择及术后严格随访是极为重要的。术前需结合患者的查体、影像学检查及实验室检验结果，初步分期，制定个体化的治疗方案；并与患者详细沟通保留生育功能治疗的利弊，告知存在肿瘤进展和复发的风险，并签署手术知情同意书。手术医师必须有丰富的妇科肿瘤临床经验及熟练的手术技巧。若肿瘤局限于一侧卵巢，推荐行单侧附件切除术，如为双侧BOT，则推荐行双侧肿瘤剥除术 ^［ 7 ］ 。术中要全面探查盆腹腔，留取腹腔冲洗液行细胞学检查，切除所有肉眼可见的可疑腹膜病变、粘连部位或腹膜多点活检，争取达到R0。手术需做好无瘤防御，尽量完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂，腹腔镜手术中建议使用密封取物袋。根据患者术前检查和检验结果、手术情况、术后病理检查综合分析是否需要术后辅助治疗及其方案。术后随访也十分重要，所有患者均需规范随访，如有异常，尽早处理。

影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者预后的高危因素，不同研究之间尚存在争议。目前，将影响晚期BOT患者预后及复发的高危因素归结为以下几点：合并微浸润、微乳头亚型以及腹膜种植（尤其是浸润性种植） ^{［ 19 , 20 , 21 ］} 。本研究中，多因素Cox比例风险回归模型分析表明，FIGO分期为Ⅲ期、微乳头亚型是影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者DFS时间的独立危险因素。目前，学者们普遍认为，接受FSS治疗的晚期BOT患者的复发率高于早期患者 ^{［ 6 ， 22 ］} 。在晚期BOT患者中，是否随着期别的增高预后变差存在不同意见。Falcone等 ^［ 13 ］ 关于晚期浆液性BOT保留生育功能治疗的研究中发现，相比于Ⅱ期，Ⅲ期患者的复发率无显著增高，这与本研究结果不同。本研究表明，微乳头亚型为影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者DFS时间的独立危险因素，17例微乳头亚型患者中有10例（10/17）复发，占复发患者的42%（10/24）；关于卵巢外浸润性种植，单因素分析结果表明其是影响患者DFS时间的危险因素，但多因素分析结果表明其不是影响患者DFS时间的独立危险因素。最近，Cang等 ^［ 4 ］ 关于晚期浆液性BOT的研究表明，微乳头亚型不影响患者的复发和DFS时间，浸润性种植、术后残留灶显著缩短DFS时间，但浸润性种植并不是复发的危险因素，这也可能与浸润性种植病例数少有关。Falcone等 ^［ 13 ］ 的研究发现，浸润性种植是复发的独立危险因素，认为浸润性种植对接受FSS治疗的晚期浆液性BOT患者的复发十分重要。本研究中，浸润性种植不是影响患者DFS时间的独立危险因素，可能也与浸润性种植的患者数少（仅5例）有关。

此外，病理类型、肿瘤细胞减灭术的彻底性及术后辅助治疗也是学者们研究的热点。BOT常见的两种病理类型为浆液性和黏液性。有研究表明，病理类型与BOT患者术后复发并不相关，但也有部分研究表明，浆液性BOT的复发风险较高，但一般不影响OS率；然而，黏液性BOT一旦复发则可能预示肿瘤侵袭性高，甚至会发生癌变 ^［ 23 ］ 。本研究中，多因素分析表明，病理类型不是影响BOT患者DFS时间的独立危险因素；然而，黏液性BOT患者中有2例复发，均进展为黏液性癌，1例死亡，1例带瘤生存；另1例死亡患者也系复发后进展为黏液性癌所致。综上，本研究认为，虽然病理类型并不是影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者DFS时间的独立危险因素，但黏液性肿瘤复发时更易进展为浸润性癌，对于伴卵巢外转移的黏液性BOT，手术及术后管理应更慎重。Cang等 ^［ 4 ］ 的研究中则发现，肿瘤细胞减灭术后肿瘤残留与较短的DFS时间显著相关。Falcone等 ^［ 13 ］ 关于晚期浆液性BOT患者行FSS的研究中，单因素分析表明，肿瘤细胞减灭术的彻底性与患者预后相关，但多因素分析则无统计学意义，作者认为，这可能与肿瘤残留患者数少有关。本研究中，单因素分析显示初次肿瘤细胞减灭术后未达R0不是影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者DFS时间的危险因素，这也可能与肿瘤残留患者数少或随访时间相对较短相关；6例初次FSS未达R0的患者中有3例复发，其DFS时间分别为16、15、12个月。有学者认为，腹膜种植灶可能在卵巢肿瘤切除后自然消退 ^［ 24 ］ 。Cang等 ^［ 4 ］ 认为，辅助化疗不能降低浆液性BOT患者术后的复发率，也不能提高其生存率。目前，晚期BOT术后辅助化疗的益处尚未得到证实。

完成生育是年轻的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者行FSS的主要目标之一，故患者的妊娠率、分娩率是临床医师关注的重要问题。本研究中，有生育意愿的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者术后的妊娠率及分娩率均十分理想，生育也并不影响患者的预后，这也与大多数研究的结果 ^{［ 4 ， 13 ， 15 , 16 ， 21 ］} 一致。鉴于本研究数据有限，尚不能分析出影响术后妊娠的相关因素。一些研究认为，大网膜切除术及术后辅助化疗影响BOT患者FSS治疗后的妊娠 ^［ 20 ］ 。《交界性卵巢肿瘤诊治中国专家共识（2022年版）》 ^［ 7 ］ 建议，在治疗结束6~12个月后再妊娠。完成生育后，如未复发，可不行根治性手术，但需严格随访。

接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者复发后的治疗目前尚无统一意见，需结合患者的年龄、生育需求、初次治疗情况及复发特点综合判断，制定个体化的治疗方案。BOT复发后病理类型大多仍为交界性，且患者较多仍处于育龄期，二次FSS对于这些患者来说是重要的可选择方案。Wang等 ^［ 25 ］ 关于复发性BOT患者的二次FSS和生育结果的研究表明，FIGO分期为Ⅲ期是影响BOT复发的独立危险因素；二次FSS对于FIGO分期为Ⅰ期的有生育需求的BOT患者来说是安全的，术后可以达到较高的妊娠率和活产率；对于FIGO分期较晚的患者，应权衡二次FSS的利弊，作者认为，复发性BOT患者可能无法从子宫切除术、淋巴结切除术或术后辅助化疗中获益。本研究中，54%（13/24）的复发患者行二次FSS，其余46%（11/24）患者行根治性手术治疗；接受二次FSS的13例患者中有4例（4/13）出现二次复发，其中1例（1/13）死亡，而11例（46%）接受根治性手术的患者中有1例（1/11）出现二次复发且在随访期内死亡，两者的复发率及死亡率分别比较均无显著差异（ P均>0.05）。鉴于本研究样本量的限制，尚不能分析出影响复发患者生育结局及二次FSS术后妊娠的影响因素。

本研究聚焦于Ⅱ~Ⅲ期BOT接受FSS治疗的患者，优势主要在于样本量相对较多，中位随访时间较长，且本研究的观察指标较完善，同时分析了患者的肿瘤结局及生育结局。局限性主要是本研究是单中心、回顾性研究，具有回顾性研究固有的缺点，在未来仍需多中心、前瞻性的研究来进一步验证本研究的结果。

综上，对年轻有生育需求的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者行FSS是安全的，预后与生育结局良好，但需与患者沟通协商，告知复发的风险，术后定期复查。微乳头亚型、FIGO分期为Ⅲ期是影响接受FSS治疗的Ⅱ~Ⅲ期BOT患者DFS时间的独立危险因素。黏液性BOT患者术后复发易进展为浸润性癌，危险性相对较高，其术后管理应更慎重。

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