选自：中华妇产科杂志2024年9月第59卷第9期
作者：李贞娴 刘应南 秦胜堂 魏玉梅
北京大学第一医院妇产科，北京 100034
通信作者：魏玉梅，Email：weiyumei1982@126.com
引用本文：李贞娴,刘应南,秦胜堂,等. 10年间早产率和经产率的变化及经产作为可能的早产危险因素的初步探讨[J]. 中华妇产科杂志,2024,59(09)：682-691.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240323-00178
摘 要
讨 论
研究表明，各地区早产率均呈上升趋势 ［ 4 , 5 ］ 。本研究数据显示，近10年本院早产率整体呈上升趋势，2018年早产率达到高峰9.2%，此后稳定在较高水平。此外，自发性早产率的变化趋势与经产率的变化趋势相近。因此，早产高危因素的变化，以及经产与早产的关系应引起重视。关于经产是否增加早产风险，既往研究存在争议。李静等 ［ 6 ］ 的研究表明，经产妇的早产风险增加（ OR=1.47，95% CI为1.19~1.82）；马海会等 ［ 7 ］ 对34 726例单胎妊娠孕妇的调查也发现，经产是早产的高危因素（ OR=1.399，95% CI为1.223~1.600）；Dai等 ［ 8 ］ 对15 862例孕产妇的回顾性研究同样发现，经产是早产的高危因素（ OR=1.37，95% CI为1.20~1.56）；姜宁宁和钟利君 ［ 9 ］ 对早产人群的分析也提示，经产是极早产和早期早产的高危因素（ OR=1.43，95% CI为1.26~1.74）。Lin等 ［ 10 ］ 研究发现，经产对早产有保护作用，但该研究仅纳入2014—2018年分娩的单胎妊娠孕妇，未将多胎妊娠纳入考虑，且近年来，经产及辅助生殖技术受孕占比增加，早产的高危因素可能发生变化。本研究中，单因素分析结果显示，经产妇妊娠37周前、34周前早产的发生率均较高（ P均<0.05）；自发性早产危险因素的多因素logistic回归分析中，经产是妊娠37周前早产（ OR=1.678，95% CI为1.523~1.850）和妊娠34周前早产（ OR=1.937，95% CI为1.632~2.301）的独立危险因素，与既往多数研究结果一致。
盆底功能障碍可能是经产妇自发性早产风险增加的原因。盆底组织承托子宫、膀胱和直肠等盆腔器官并保持其正常位置，维持会阴部括约肌弹力、强度，保持女性正常分泌功能、生殖功能。妊娠过程中盆底肌受压、盆底神经受损，盆底肌肉张力降低，易导致盆底功能障碍 ［ 11 ］ 。研究表明，产后盆底功能障碍的发生率高达60%~70% ［ 12 , 13 , 14 ］ 。Aran等 ［ 15 ］ 研究发现，与非早产组相比，早产组孕妇的盆底肌力和阴道静息压力显著降低，提示，盆底功能障碍可能会导致早产。结合经产妇的盆底功能特点，推测产后盆底功能障碍可能是经产妇自发性早产风险增加的原因。此外，经产妇身体机能下降，更易出现骨盆及韧带功能退化的情况，也会增加早产的风险 ［ 16 , 17 ］ 。
隽娟等 ［ 18 ］ 对8 026例经产妇妊娠间隔的研究表明，校正混杂因素后，与妊娠间隔24~59个月相比，妊娠间隔<18个月和妊娠间隔≥60个月的人群早产风险均有增加趋势，其中妊娠间隔≥60个月的早产风险显著升高（ OR=1.42，95% CI为1.07~1.88）。国外两篇关于经产妇妊娠间隔的研究也得出了相似结论，即与妊娠间隔>24个月相比，妊娠间隔<24个月的人群早产风险显著增加 ［ 19 , 20 ］ 。因此，建议计划妊娠的经产妇将妊娠间隔控制在24~59个月之间，可能降低经产人群的早产率，改善妊娠结局。
早产是围产儿死亡及发病的重要原因。目前普遍认为，早产是多种因素共同作用的结果。既往研究表明，除经产外，早产的危险因素还包括高龄、未婚、文化程度初中及以下、家庭月收入<5 000元、产妇本人是早产儿、早产史、不规律产前检查、妊娠期被动吸烟、妊娠期遭遇负性生活事件、男性胎儿、辅助生殖技术受孕、多胎妊娠、胎儿生长受限、前置胎盘、胎盘早剥、宫内感染、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等 ［ 21 , 22 ］ ，其中，自发性早产的高危因素包括产妇失业或待业、丈夫年龄≥35岁、不规律产前检查、男性胎儿、辅助生殖技术受孕、多胎妊娠、胎盘早剥、产前出血、胎膜早破、宫内感染、胎位异常、妊娠期糖尿病、子宫颈机能不全 ［ 7 ］ 。为探究近年来早产高危因素的变化，本研究对近10年本院的分娩数据进行分析，结果显示，自发性早产的高危因素包括经产、高龄、多胎妊娠、辅助生殖技术受孕、羊水量异常、妊娠期高血糖、胎膜早破、宫内感染、子宫颈机能不全、子宫颈手术史、子宫发育异常，与既往研究结果一致；经多因素logistic回归分析，辅助生殖技术受孕对自发性早产的影响不再显著，考虑可能是多胎妊娠（ OR=13.895，95% CI为12.279~15.724）对于自发性早产的影响较大，而掩盖了辅助生殖技术受孕对早产的影响。随着经产率的提升，高龄孕妇的比例也在增加，进一步增加了早产的风险。既往研究表明，高龄是早产的独立危险因素，早产风险随年龄的升高而增加 ［ 23 , 24 ］ 。本研究对妊娠34周前早产风险因素的多因素logistic回归分析发现，高龄的影响不再显著，表明高龄虽增加早产风险，但其通常增加晚期早产风险，相对而言不导致严重不良妊娠结局。本研究也有局限性，受限于数据内容，产妇生活背景、产前检查情况、早产史及晚期流产史等信息无法获得。考虑这部分因素对早产的影响，未来对早产风险的研究可将这部分数据纳入研究设计中。
随着我国生育政策的调整，经产率快速上升。本研究发现，经产妇是早产的高危人群。经产妇多种妊娠并发症和合并症的发生风险及其与早产之间的关联应引起学界重视。高龄产妇占比增加是经产妇妊娠结局的重要影响因素之一。一项大型荟萃分析表明，高龄经产妇妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎膜早破、产后出血的风险均显著高于非高龄经产妇 ［ 25 ］ ；更有研究表明，高龄不但可增加瘢痕子宫、孕前超重及肥胖、辅助生殖技术受孕、胎儿染色体异常及胎儿畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、前置胎盘、早产、产后出血等的发生率，且风险随年龄增长而增加 ［ 26 ］ 。本研究结果显示，经产妇中高龄产妇的占比显著高于初产妇（分别为52.57%和17.69%），经产妇早产、妊娠期高血糖、巨大儿、前置胎盘、胎盘植入的风险均显著升高，与既往研究结果一致 ［ 8 ， 27 ］ 。但经产妇辅助生殖技术受孕、多胎妊娠、胎膜早破、羊水量异常、妊娠期肝内胆汁淤积症的风险均显著低于初产妇。
本研究中，经产妇妊娠期高血糖风险较初产妇显著增加（分别为28.85%、25.20%），与既往研究结果一致 ［ 8 ， 28 , 29 ］ 。更有研究表明，经产妇产后6周、产后12周口服葡萄糖耐量试验检测结果均高于初产妇，提示，除妊娠期糖尿病外，经产妇产后糖耐量转归情况也劣于初产妇 ［ 30 ］ 。经产妇妊娠期高血糖易感性的原因，其一是高龄，多项研究表明，高龄增加妊娠期糖尿病的风险 ［ 26 ］ ；另一方面，经产妇可能有妊娠期糖尿病史，梁馨等 ［ 31 ］ 研究表明，妊娠期糖尿病史孕妇再次妊娠时，妊娠期糖尿病及其他不良结局的风险均高于无妊娠期糖尿病史孕妇，控制孕期增重并不能消除该风险。Moon等 ［ 32 ］ 通过动物实验证明，经产可能通过损害胰岛β细胞增殖能力而增加妊娠期糖尿病风险，这可能是经产妇妊娠期高血糖风险增加的机制之一。
Dai等 ［ 8 ］ 研究表明，经产妇妊娠期高血压疾病风险低于初产妇。Sutan等 ［ 33 ］ 对40 212例产妇数据的分析发现，初产增加子痫前期的发生风险（ OR=1.792，95% CI为1.518~2.115）。但宋慧颖等 ［ 34 ］ 研究表明，经产对双胎妊娠孕妇发生子痫前期有保护作用。路奇军 ［ 35 ］ 研究表明，经产妇与初产妇妊娠期高血压严重程度的差异无统计学意义，但经产可降低重度妊娠期高血压疾病孕妇胎盘早剥、新生儿窒息的发生率。本研究结果也显示，经产妇妊娠期高血压疾病的发生率低于初产妇（发生率分别为6.76%、8.65%），与既往研究结果一致；进一步比较不同类型妊娠期高血压疾病在经产妇与初产妇中的发生率，结果发现，经产妇妊娠期高血压和子痫前期的发生率显著降低，而妊娠合并慢性高血压及慢性高血压合并子痫前期的发生率与初产妇相比无显著差异。此外，本研究中，经产妇胎儿生长受限的发生率也低于初产妇，与既往研究结果一致 ［ 36 , 37 ］ 。
经产对分娩方式的影响也较为显著。本研究结果显示，经产妇的剖宫产率高于初产妇（分别为46.20%、39.67%），顺产率也高于初产妇（分别为51.18%、49.69%），但阴道助产率显著低于初产妇（分别为2.63%、10.65%）。既往研究显示，瘢痕子宫是经产妇剖宫产术最主要的指征，而初产妇剖宫产术指征主要为高龄初产或社会因素，因地区和医院级别而不同 ［ 38 ］ 。可见，剖宫产术史经产妇对于分娩方式的选择可能是剖宫产率升高的原因之一，但无剖宫产术史的经产妇顺产的成功率增加，难产或阴道助产的风险降低。此外，本研究发现，经产妇宫内感染和产后出血的发生率均降低。徐杨等 ［ 39 ］ 研究发现，2014—2018年经产妇占比增加，但产后出血的发生率无增加趋势；另一项多中心回顾性研究表明，经产是剖宫产术孕妇产后出血的危险因素，但其可降低顺产产妇产后出血的风险 ［ 40 ］ 。本研究结果显示，经产妇急产风险增加，但产后出血和宫内感染风险低于初产妇，原因可能为经产妇的顺产率高于初产妇，平均产程时间较短，会阴严重裂伤风险低，从而在整体上降低了产后出血和宫内感染的风险。
李阳等 ［ 41 ］ 研究表明，与妊娠间隔24~59个月的孕妇相比，更长的妊娠间隔显著增加妊娠期高血糖及妊娠期高血压疾病的发生率，且发生风险随妊娠间隔的增加而递增；妊娠间隔<12个月则会增加子宫破裂、产后出血、胎盘早剥的风险。隽娟等 ［ 18 ］ 研究发现，校正混杂因素后，妊娠间隔>60个月与妊娠间隔24~59个月的孕妇相比，除早产外还增加了胎膜早破、羊水过少的风险。Naeh等 ［ 42 ］ 证明，与更长的妊娠间隔相比，妊娠间隔≤60个月是高龄经产妇新生儿综合预后的保护因素。因此，合理规划有“多孩计划”的孕产妇妊娠间隔时间，可降低经产妇多种妊娠合并症及并发症的风险，改善妊娠结局。
综上所述，近10年早产率呈上升趋势，经产妇的早产风险增加。近年来，早产高危因素与既往研究基本相似，高龄、辅助生殖技术受孕、双胎妊娠对早产风险的增加应引起重视。经产不仅可作为早产的独立危险因素，经产妇往往还合并高龄、妊娠期糖尿病等多种妊娠合并症，共同增加早产风险。因此，关注经产人群及其妊娠合并症情况，合理规划妊娠间隔时间，可以降低高危人群自发性早产的发生率，对经产妇妊娠期及围产期保健有指导意义。
