医保，一直以来是老百姓最后的底线
但是，医保也不是万能的
我之前曾经打过一个比方：
医保、医院、医生、病人
就像四个人打麻将
不可能四个人都赢钱
我国开始建立医保制度后
最开始，赢家是医院
我老家的乡镇卫生院
一度陷进死亡的边缘
医生纷纷回家开私人诊所
由于私人诊所的价格比医院便宜
农民看病几乎全部是去私人诊所
后来国家推进农村合作医疗
乡镇卫生院立马起死回生
看起来各方都是皆大欢喜
老百姓看病自己只需承担少部分费用
医院也扎扎实实过了几年好日子
然而，好日子没过几年
面对高昂的医疗费用
医保基金就开始捉襟见肘不断亏空
几年前华中科技大学曾发布一个报告
我国医保基金正面临巨大的亏空风险
预计到2024年亏空将达到7353亿
医保没钱了以后，就开始拖欠医院的结算款
2016年，湘雅二医院曾拒收长沙市医保患者
主要原因是医保机构拖欠医疗费用
导致医院日常经营都无以为继
医保亏空，在全世界都是无解难题
美国的医保体系也曾几度面临破产
时至今日，国会在为医保改革争吵不休
美国政府为了应对无休止的医保赤字
于是推出了DRG医疗费用支付体系
而我国也已经在几十个城市试点
并要求在2025年之前在全国普遍实施
它把住院期间的药品耗材
诊疗服务等所有费用
按照疾病诊断治疗方式和复杂程度打包
计算出每种疾病需要花费的平均医疗费用
简单点说就是按病种打包付费
如果医院能以打包价更少的钱完成治疗
那省下来的钱就是医院的利润
反之如果超过了则由医院自行承担损失
举个例子：某个疾病核定的费用是8000元
如果医院治疗费用花了12000元
假设病人需要承担20%即2400元
那么医院就会亏损1600元
反之如果治疗费用花了9000元
假设病人需要承担20%即1800元
那么医院就会盈利800元
看到没有，看病住院的逻辑完全变了
过去，治疗费用越高，医院利润越高
现在，治疗费用越高，医院搞不好亏损越高
医院不想亏损，就会严格考核医生
要求医生在核定的额度内完成治疗
否则搞不好亏损就要医生自己承担
大家还记得上海外科医生回应李佳琦吗
谭医生因为给一个食道癌患者多花了14000
结果全部从他的工资中扣除了
你可能会说，这不是好事吗
看病贵的问题得到了有效的控制
医生开始精打细算为病人节约费用
大家不就都看得起病了？
医保也不会面临亏空了？
是，好处肯定是有好处的
医保费用不管控也是不行的
但DRG的副作用也是前所未有的
公众号“健康界”之前就DRG发了一篇爆文
后面回复的全是医生的吐槽
“各种计算让医生不会看病了”
“医生算费用是主业、看病是副业”
“最受伤的是一线医护人员”
“最终倒霉的一定是病人”
看起来这似乎是医院和医保部门的博弈
为什么医生说“最终倒霉的是病人”呢？
来，我跟大家讲几种假设你就明白了
假设一：某病人患了疾病A
医生经过判断发现这次住院预计花5万元
其中有4万元是由医保承担
但医保核定的额度只有2万元
医生会不会说“赶紧转院，我们治不了”
因为接这个病人必然导致科室亏损
假设二：某病人患了疾病B
这个病住院期间可能费用并不高
但需要天价的药物才能治好或者维持
如果这些药物本身就是医保名录以外的
医生开出来就没有顾忌
因为本来就需要病人自己承担
如果这些药物是医保名录以内的
医生反而不敢开了
因为一旦开了，医院必然亏损
医生会不会这么说：
这个药我们医院没有
你需要自己到外面去买？
所以你就会发现一个奇怪的现象
当某种药物没有纳入到医保名录
医院有这个药
当这个药物纳入医保报销范围
医院反而没这个药了？
假设三：某病人患了疾病C
这个病如果按最原始的治疗方法需要1万元
如果按目前比较先进的治疗方法需要3万元
而医保规定的限额是8000元
医生会不会说
如果你要走医保
就只能按最原始的方法治疗
如果要用先进的方法治疗
就完全不能走医保？
假设四：某病人需要做冠状动脉介入术
经医生评估需要植入两个支架，费用6万
但控费的上限是3万
医生会不会先只给病人放一个支架？
另一个支架下一次再放？
因为这样就能控制在DRG控费的范围内
医院就不会亏钱
因此，在实施医保DRG控费之后
只要住院涉及到医保报销
就注定治疗手段、药物、耗材都是最低配的
治疗效果会放在控费之后
并且这是病人根本无法决定的
这个时候就有人说了
不是还有商业医疗保险吗？
比如大家最喜欢买的百万医疗险
不就是在社保报销以后
余下部分扣除约定免赔额再100%赔付吗？
大部分百万医疗险还不限社保范围内用药
这不就很好的解决了医保控费的问题吗？
很抱歉，我要告诉大家，实施DRG后
百万医疗险的效果已经大打折扣了
因为我们今天买的百万医疗险都是有社保版
因为买无社保版要贵很多
而有社保版百万医疗，必须先从社保报销
而在DRG付费模式下你只要走医保报销
但医保那部分超支了，医院一样要贴钱
所以医生不会因为你有商业保险
就有底气给你用好药或先进的治疗手段
你说了不算，医生说了算
只有一种情况能让医生彻底放下顾虑
全心全意只考虑治疗效果
就是你告诉他“我不走医保，全自费”
我敢保证，医生听到这句话如闻仙乐
搞不好，本来没有的药现在也有了
本来没有的治疗手段现在也有了
本来往外推的病人现在要拼命留住了
如果你再告诉他：
“我不但全自费，还要住到特需部”
那立马主任医生安排、独立病房安排
绝对让你有宾至如归、温暖如春的感受
所以，今后购买商业医疗保险的逻辑是：
如果对治疗方法和用药没有任何要求
可以继续购买有社保版的商业医疗险
这种低端医疗险和社保结合起来
仍然可以让你住院基本做到费用全报销
但只要对治疗方法和用药有要求
就必须购买更贵的无社保版的商业医疗险
住院完全不走社保只走商业保险
打消医生的顾虑，让他放心用药
而中产及以上家庭
低端医疗险已经完全满足不了需求
必须要买能住特需部、国际部的中端医疗险
才能保证治疗的效果和就医的体验度
而高净值人士必须配置高端医疗险
在类似于“和睦家”这样的高端民营医院
以及全世界不同国家就医均可报销
再配上一系列的就医服务
才能真正解决高净值人士的问题
你有想过把全家的百万医疗险换掉吗？
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