【中医经典读物】第九十八期：《伤寒论》下法辩证

健康 2024-11-25 14:30 贵州

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

下法辩证

【原文】

阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者（表证罢），其身必重，短气腹满而喘，有潮热者（热入腑），此外欲解，可攻里也。

手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，（赵本注∶“一法与桂枝汤”）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

【解析】

本条当分三段来理解:从“阳明病，脉迟"至“大承气汤主之”为第一段，论述大承气汤证的主脉主症。脉迟一般主寒，据证而辨，本证之脉迟乃阳明热实内结，气机阻滞，脉道不利所致，故脉必迟而有力。汗出不恶寒者，说明表证已解，病归阳明。阳明实热内结，经腑不通，经气不通则身重，腑气不畅则腹满，肺气不降则短气喘促。午后申酉之时为阳明气旺之时，此时发潮热，说明阳明腑实已成，可用承气之辈攻下里实。然阳明腑实有轻重之别，倘若手足濈然汗出者，说明燥屎已成。因四肢禀气于脾胃，阳明燥热内结，不能作周身之汗，仅能蒸汗于手足，故手足濈然汗出。燥屎即成，自当用大承气汤攻下。

从“若汗出，微发热恶寒者”至“未可与承气汤”为第二段，论述表证未解，里实尚轻，禁用攻下。发热恶寒而见汗多，为表邪未解;其热不潮，则腑实未成，不仅大承气汤不可用，即使小承气汤等也当禁用，故日“未可与承气汤”。

从“若腹大满而不通者”至“勿令致大泄下”为第三段，论述小承气汤的应用要点。此意承“可攻里也”之后，阳明腑实既成，表现为腹大满不通，但未见手足濈然汗出等症，说明病机侧重于腑气壅滞，其燥热结实不甚，故用小承气汤轻下通便，以和胃气，不宜用大承气汤峻攻，以免过剂伤正。

【明经指要】

本条论述了腑实兼表的攻下时机，强调表证未解者，腑实未成者不可攻下，当先解表后攻里。至于何时可攻?仲景提出了“潮热”作为腑实已成的标志，作为攻下的依据。对于大、小承气汤的运用，关键在于燥屎是否形成，本条提出了“手足濈然汗出”作为应用大承气汤的依据，以“腹大满不通”作为应用小承气汤的辨证要点，均具有重要的临证指导意义。值得注意的是，上述诸症虽具有特征性，但临证不能墨守成规，单凭一症，尚需全面分析，方能准确判断，而不致误治。

编辑：冉茂雅

一审：向薇

二审：刘益玮

三审：唐菲

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