入库案例：“疾病”并非意外伤害险的当然免责事由 ，认定意外伤害尚需结合案情具体分析
文摘
2025-01-31 09:36
河北
杜某荣、赵某洋等诉某财产保险公司人身保险合同纠纷案 ——意外伤害保险事故中对“非疾病”条款的理解和对“意外伤害”情形的认定 1.虽然意外伤害保险合同一般将“非疾病”作为认定意外伤害的要素之一 ，并将“疾病”导致的伤亡作为保险免责事由，但现代医学对疾病的定义仅是对人体正常形态与功能的偏离，故“疾病”并非意外伤害险的当然免责事由 ，认定意外伤害尚需结合案情具体分析。若被保险人伤亡的直接原因是高温工作环境引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，则可认定中暑伤亡系由外来因素所致，具有外来性，伤亡结果亦具有突发性、不可预见性和非本意性，符合保险合同约定的“意外伤害”的情形。 2.如果保险合同中的免责条款并未明确将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出解释、说明，则保险人不能以“疾病”免 责条款作为拒赔的依据。原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良诉称：被保险人赵某峰为某船舶工 程有限公司的雇员，受公司委派在某造船有限公司从事船舶劳务施工。2019年 8月1日，赵某峰在船舱内从事雇佣活动过程中因高温中暑，被发现后送医院经 抢救无效死亡。2019年9月10日，某市人力资源和社会保障局作出《工伤认定书 》,认定赵某峰于2019年8月1日受到的事故伤害为工亡。某船舶工程有限公司在 赵某峰生前于被告某财产保险公司处投保了团体意外伤害保险，保险金额为人 民币40万元（币种下同）。根据保险条款的约定，赵某峰系意外伤害死亡。根 据保险法和保险合同的约定属于保险责任，某财产保险公司应当按照合同约定 的标准足额支付保险金40万元，故诉至法院，请求法院判令：1.被告某财产保 险公司支付原告杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良保险金40万元；2.本案诉讼 费用由被告承担。 被告某财产保险公司辩称：对投保事实无异议，事故发生在保险期间内。 死者赵某峰系被保险人，投保人是某船舶工程有限公司，保险种类为团体人身 意外伤害保险。原告王某良是死者赵某峰的继父，请法庭审查其诉讼主体资格 。死者赵某峰的死因是中暑，在医学上属于疾病，并非意外，根据保险条款责 任免除部分第6.4条，属于免责情况，被告不承担保险责任。 法院经审理查明：赵某峰系杜某荣之子，系赵某洋和赵某雁的父亲。 1994年5月2日，王某良与杜某荣登记结婚。 2019年2月15日，某财产保险公司出具团体人身意外伤害保险保险单，载明投保单位为某船舶工程有限公司，保险期间自2019年2月16日零时起至2020年 2月15日二十四时止，承保方案A，条款名称为团体人身意外伤害保险，保险责 任为意外身故、残疾、烧烫伤，投保人数48，无免赔额，每人保险金额40万元 。后被告某财产保险公司出具批单，同意自2019年3月6日零时起，至2020年2月 15日二十四时止，保险单内容变更如下：加收保费23358.33元，申请自2019年 3月6日零时起，减少2人，增加41人，增加人数中含赵某峰，其他事项不变。 2019年8月1日13时30分左右，赵某峰在某造船有限公司场地工作时发现神 志不清，经某市人民医院诊断为院前死亡。2019年9月10日，某市人力资源和社 会保障局出具工伤认定决定书，认定赵某峰于2019年8月1日受到的事故伤害为 工亡。 涉案团体人身意外伤害保险投保单中特别提示：请仔细阅读背面的保险条 款，尤其是黑体字标准部分的条款内容。团体人身意外伤害保险条款第四条受 益人约定：“本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人：……2.被 保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依 照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受 益人，或者受益人指定不明无法确定的……”团体人身意外伤害保险条款第五 条有关身故保险责任约定为：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故 ，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的，保险人按保险 金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”责任免除部分第六条 约定：“因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付 保险金责任……（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致 的……”保险条款释义部分约定：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意 的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。” 上海市浦东新区人民法院于2021年11月25日作出（2021）沪0115民初 71463号民事判决：被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内支付原告 杜某荣、赵某洋、赵某雁、王某良保险金40万元。宣判后，被告某财产保险公 司不服，提起上诉。上海金融法院于2022年8月12日作出（2022）沪74民终 737号民事判决：驳回上诉，维持原判。本案主要争议焦点为：被告是否应当对被保险人赵某峰的死亡承担团体人 身意外伤害保险责任。 其一，根据保险条款中对身故保险责任的约定，“在保险期间内，被保险人遭 受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接原因导致身故的 ，保险人按保险金额给付身故保险金……”保险条款释义部分载明：“意外伤 害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因 致使身体受到的伤害。”本案中，居民死亡医学证明（推断）书记载赵某峰死 亡原因为院前死亡，审理中双方确认赵某峰死亡原因为中暑，故法院在处理本 纠纷中以赵某峰的死亡原因为中暑为依据，直接原因在于工作环境中的高温引 起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外 伤害的外来性特征。并且，赵某峰在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可 预见性，且伤害的发生非本意。从现有证据来看，被告没有举证证明赵某峰的 死亡系因其自身疾病因素导致。因此，赵某峰的死亡符合“意外伤害”的情形 。 其二，根据保险条款第六条责任免除的约定，被告并未将中暑列入意外伤害的 免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。现被告以保 险条款第六条第（四）项作为拒赔的理由，认为中暑属于疾病范畴，依据不足 。现代医学对疾病的定义为对人体正常形态与功能的偏离。有如健康一样，从 不同角度考察可以给出不同的定义。本案中，在保险合同未对“疾病”的内涵 和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《 中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于被保险人和受益人 的解释。另外，本案并无证据证明赵某峰中暑身故系因其自身疾病和高温工作 环境共同导致，故可以认定赵某峰中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意 外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保 险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。 关联索引 《中华人民共和国保险法》（2015年修正）第2条、第23条 一审： 上海市浦东新区人民法院 （2021）沪0115民初71463号 民事判决 （2021年11月25日） 二审： 上海金融法院 （2022）沪74民终737号 民事判决（2022年8月12日 ）
