痛风临床较常见，其是血尿酸超过其在组织液、血液中的饱和度而在关节局部成尿酸钠晶体且沉积，诱发组织破坏、局部炎症反应的炎症性关节炎疾病，通常发生于嘌呤代谢障碍引起血尿酸浓度升高。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》（2020年）中指出，难治性痛风是单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥360μｍol/L；接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；存在多发性和(或)进展性痛风石，具备3条中至少1条。难治性痛风表现为关节持续肿胀与疼痛、关节破坏、关节畸形、多发性痛风石、生活质量差等，可发生肾损害、心脑血管不良事件等。
难治性痛风——急性期治疗药物
如白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂、肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂、IL-6受体抑制剂。
IL-1受体拮抗剂
主要有阿纳白滞素（Anakinra）、卡那单抗（Canakinumab）、利纳西普（Rilonacept），可抑制单钠尿酸盐在关节、组织中激活的IL-1β以减轻炎症反应，推荐用于严重的急性痛风性关节炎的治疗，或疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风者。
阿纳白滞素（Anakinra）属于重组人IL-1受体拮抗剂，其半衰期短，不影响肾功能，对合并代谢综合征的难治性痛风也有效。
利纳西普（Rilonacept）为二聚体融合蛋白，其是有双特异性的人源IgG1Fc抗体，半衰期相对较长，能有效预防急性痛风发作，尤其是对降尿酸治疗初期的痛风急性发作有明显的预防作用。
卡那单抗（Canakinumab）是选择性、高亲和力的抗IL-1β的单克隆抗体，可有效控制痛风急性发作，减少远期痛风发作频率，半衰期较长，能改善生活质量，可用于对常规抗炎镇痛药物不耐受或有禁忌的痛风急性发作者。
可见注射部位反应、感染、白细胞减少、手臂疼痛、转氨酶升高、胃肠炎、头痛、眩晕等。
特殊人群：
严重感染者禁用。
TNF-α抑制剂
如依那西普（Etanercept），属于可溶性的TNF受体融合蛋白，可抗炎，可有效控制炎症与尿酸水平，改善肾功能，缓解痛风石，可用于多关节受累、病程长、存在痛风石、传统抗炎镇痛药物无效并伴心、肾、脑、消化道受累或感染的痛风者，还可用于对一线抗炎镇痛药物治疗无效或无法控制、疼痛反复发作、严重急性复发性痛风发作、痛风结石堆积的难治性痛风者。
可见上呼吸道感染、流感、鼻咽炎、局部注射反应、头痛、胃肠炎、胃肠道反应、转氨酶水平升高、肺炎、炎症性肠病、中性粒细胞计数减少、恶性肿瘤、中枢神经系统脱髓鞘病等。
特殊人群：
禁用于有严重活动性感染（如脓毒症、脓肿、结核病、机会性感染等）；患有中重度心衰；脱髓鞘疾病或有脱髓鞘疾病病史；伴狼疮、多发性硬化症、多发性硬化既往史；伴恶性肿瘤或其前期者。HBsAg阳性、肝功能正常但HBV复制，及巨噬细胞活化综合征（MAS）不建议使用。
IL-6受体抑制剂
如托珠单抗（Tocilizumab），是人源化抗IL-6受体的IgG1亚型抗体，可抗炎，可用于一线抗炎镇痛药物治疗、阿那白滞素疗效不佳、不耐受或依赖致病情迁延恶化者，可有效缓解症状。
可见上呼吸道感染、口腔溃疡、腹痛、胃炎、头痛、眩晕、高血压、转氨酶升高、高胆固醇血症、呼吸困难、咳嗽、输液反应等。
特殊人群：
感染活动期者禁用。对合并严重活动性感染、活动性结核病及HBsAg阳性、HBV-DNA检测阴性、肝功能异常者不推荐使用。
难治性痛风——降尿酸治疗药物
对难治性痛风，其他药物有禁忌证或疗效不佳，血液系统恶性肿瘤或放化疗引起的急性血尿酸显著升高，可考虑选用Rasburicase、Pegloticase。
Rasburicase（重组黄曲霉菌尿酸氧化酶）
可降尿酸，减少已沉积的尿酸盐，其起效快，疗效迅速，半衰期短，可用于治疗难治性痛风，或常规药物治疗不耐受的痛风，或防治血液系统恶性肿瘤者的急性高尿酸血症尤其是放化疗引起的血尿酸升高者。
可见恶心呕吐、外周水肿、腹痛、高胆红素血症、咽喉痛、溶血、高铁血红蛋白血症等。有高免疫原性，其降尿酸效果迅速可能诱发急性痛风发作。
特殊人群：
禁用于葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-PD）、使用rasburicase致溶血反应或高铁血红蛋白血症者。避免与别嘌醇联用。对血尿酸水平波动敏感者慎用。
Pegloticase（聚乙二醇化重组尿酸酶）
可高效、持久的降低血尿酸水平，建议用于难治性痛风者的降尿酸治疗，也可为桥接治疗，能快速清除沉积尿酸，待痛风石溶解后再使用常规降尿酸药物，其半衰期更长，药代动力学不受性别、年龄、体重、肌酐清除率的影响，生物利用度更高。
可见肌肉骨骼疼痛、恶心呕吐、头疼、脸红、红斑、血压变化、呼吸困难、荨麻疹等。可引起免疫原性、抗药抗体，致药物清除率增加、疗效丧失和输注反应。
特殊人群：
伴有心血管疾病者避免使用，以免加重心衰。G-6-PD者避免使用，以免增加高铁血红蛋白血症、溶血的发生风险。
参考文献：
1难治性痛风中西医结合治疗专家共识（2023）[J].精准医学杂志,2023,38(6):471-474
2痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2020,59(6):421-426
3中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13
4柏李裕年等.难治性痛风的治疗[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2023,17(4):357-360
5陈燕烽等.生物制剂治疗难治性痛风研究进展[J].中华风湿病学杂志,2020,24(8):569-571
6中国儿童银屑病生物治疗专家共识（2021）[J].中华皮肤科杂志,2021,54(11):943-949
7中国银屑病诊疗指南（2023版）[J].中华皮肤科杂志,2023,56(7):573-613
8中轴型脊柱关节炎诊断和治疗专家共识（2023年版）[J].中华关节外科杂志（电子版）,2023,17(2):151-160
9生物制剂治疗类风湿关节炎合理用药中国专家共识[J].中国新药杂志,2022,31(21):2174-2184
10脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识[J].中华内科杂志,2023,62(6):606-618
11幼年特发性关节炎生物制剂及小分子靶向药物治疗专家共识（2022版）[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(14):1066-1071
12依那西普治疗幼年特发性关节炎的专家共识[J].临床儿科杂志,2011,29(6):587-590
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
