估计每100个中国人中有1-3例痛风患者，而高尿酸血症可达14例，呈逐年上升趋势。除改善生活方式外，药物治疗在痛风管理中亦扮演着重要角色。在痛风不同疾病阶段，治疗药物选择存在差异。今天小编整理了痛风急性期抗炎镇痛的部分用药细节以及具有治疗前景的生物制剂，希望为您的诊疗工作带来帮助。
急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。急性期应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。
一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑糖皮质激素抗炎治疗，一般是小剂量短疗程使用，一旦关节肿痛消失，就需要逐步减量停药。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。
秋水仙碱
建议应用低剂量秋水仙碱，首剂1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h效果明显下降。
肾功能不全者需酌情减量或延长给药间隔。当eGFR为30~60ml/min时，秋水仙碱最大剂量0.5mg/d；eGFR为15~30ml/min时，秋水仙碱最大剂量每两天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。
该药可能出现胃肠道不良反应，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制，应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂（如环孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。
非甾体抗炎药
痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型，主要包括非特异性环氧化酶（COX）抑制剂和特异性COX⁃2抑制剂。常用的包括塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠以及美洛昔康等。
非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险；特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右，但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。
此外，非甾体抗炎药亦可出现肾损害，注意监测肾功能；肾功能异常者应充分水化，并监测肾功能，eGFR<30ml/min且未行透析者不宜使用。
特异性COX-2抑制剂亦可能增加心血管事件发生风险，高风险人群应用须谨慎。
糖皮质激素
1. 泼尼松
主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者。
一般推荐泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。
应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道出血、骨质疏松等不良反应。因激素可能抑制患儿的生长和发育，长期使用须慎重。
2. 复方倍他米松注射液
若痛风急性发作累及大关节时，或口服治疗效果差，可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素，但需排除关节感染，并避免短期内反复注射
（1）成人：① 肌 内 注 射 ：全 身 给 药 时 ，开 始 为 1.00~2.00 ml，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定，避免长期使用。②关节内注射：局部注射剂量为 0.25~2.00 ml（视关节大小或注射部位而定）。大关节（膝、髋、肩）用 1.00~2.00 ml；中关节（肘、腕、踝）用 0.50~1.00 ml；小关节（足、手、胸）用0.25~0.50 ml；避免短期内重复使用。
（2）儿童：本品含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。
CAUTION！
# 注意：不能用抗生素控制痛风急性发作
当急性发作时，暴露的关节会迅速变红、肿胀、 发热、疼痛和出现功能衰竭，多数患者红细胞沉降率和C反应蛋白升高，容易被误诊为局部感染，错误使用诸如青霉素等大量抗生素进行治疗，患者毫无收益。
生物制剂
对于部分难治性痛风患者，由于剧烈疼痛、多关节发作或大关节受累，单药治疗不缓解，需要联合用药。
推荐的药物组合包括秋水仙碱与非甾体抗炎药，秋水仙碱与口服糖皮质激素，关节腔内糖皮质激素与非甾体抗炎药、秋水仙碱或口服糖皮质激素。
应避免非甾体抗炎药和口服糖皮质激素的联用，以降低两者的协同作用对消化系统的不良反应。另外，难治性痛风患者常伴有心血管、肾脏、胃肠道等多系统并发症，这些并发症可导致上述治疗的不良反应或禁忌证的概率大大增加，如秋水仙碱导致腹泻，非甾体类抗炎药导致消化道出血、心血管事件、肾损害等。
因此，对于这些一线药物治疗不耐受或不缓解的病例，需要替代疗法。近年来，生物制剂作为新型抗炎镇痛药已开始用于痛风的治疗和预防。
白介素（IL）-1抑制剂
可以抑制MSU在关节和组织中激活的IL-1β，以减轻炎症反应。其疗效已在临床试验中成功验证，包括阿那白滞素、卡那奴单抗(canakinumab)、列洛西普(rilonacept)。卡那奴单抗已被欧洲药品管理局(EMA)批准用于对常规抗炎镇痛药不耐受或存在禁忌的痛风。
肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂
研究显示在一线治疗反应差的痛风患者中使用依那西普可改善患者疼痛。此外，越来越多的证据表明依那西普可用于病程长、多关节受累、存在痛风石、传统抗炎药物无效并伴有其他器官受累的患者，可以有效控制炎症，为尽快启用降尿酸药物打好基础。故，对于这类患者，依那西普可能是一种有效的方法。
IL-6抑制剂
通过阻止IL-6驱动信号的传递，从而抑制炎症连锁反应。病例报告显示难治性痛风患者在托珠单抗治疗后疼痛评分和生活活动能力明显改善，联合降尿酸药物后尿酸水平及痛风发作率均降低；甚至在一线治疗、阿那白滞素疗效不佳、依赖或不耐受致病情迁延恶化的患者中，托珠单抗同样可实现有效缓解，且未发现明显不良反应。
参考文献
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