法舒地尔在肌萎缩侧索硬化症（ROCK-ALS）中的安全性、耐受性和有效性：一项2期、随机、双盲、安慰剂对照试验
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2024-11-07 17:02
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肌萎缩侧索硬化症（ALS）是一种破坏性的神经退行性疾病，其特征是运动神经元死亡和进行性肌无力，通常会导致在症状出现后 3-4年内死于呼吸衰竭。利鲁唑在全球范围内被批准用于治疗ALS，在一些国家，依达拉奉也已获批准（以及托夫生用于SOD1突变患者）。然而，对于散发性疾病患者，这些药物不足以影响疾病进程，需要寻找更有效的治疗方法。导致ALS发展和进展的分子机制仅部分了解。其中包括蛋白质聚集、RNA代谢和剪接失调、兴奋性毒性以及异常的免疫反应。尽管上下运动神经元的退化是ALS的主要特征，但其他细胞类型（尤其是星形胶质细胞、小胶质细胞和内皮细胞）与疾病发病机制有关。Rho相关激酶 （ROCK） 是一种丝氨酸-苏氨酸激酶，普遍表达。其亚型ROCK2在中枢神经系统中占主导地位。神经退行性疾病的体外和动物模型表明，ROCK的药理学抑制可增加神经元存活、减轻轴突变性、促进再生并减轻小胶质细胞活化。此外，在ALS患者的组织中发现ROCK浓度增加。ROCK抑制剂法舒地尔在ALS的SOD1*G93A小鼠模型中显示出有益作用，包括在两项独立研究中延长生存期。法舒地尔在日本获得许可用于治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛，并且基于其许可适应症的长期治疗经验，其安全性良好。此外，它已在多项临床试验中进行了测试，主要是在心血管疾病中，具有良好的安全性。已知的不良事件包括过敏性皮肤反应、收缩压略有下降和可逆性肾功能损害，但无重大安全问题。ALS患者在同情使用情况下接受法舒地尔治疗的病例报告也未显示任何安全问题。因此，我们旨在通过一项2期试验调查法舒地尔与安慰剂相比在ALS患者中的安全性、耐受性和有效性。![]()
ROCK-ALS是一项2期、随机、双盲、安慰剂对照试验，评估法舒地尔在两种不同剂量作为利鲁唑附加疗法在ALS患者中的应用，试验在德国、法国和瑞士的19个试验中心进行。研究方案可在线获取，并已获得每个国家/地区各自监管机构和伦理委员会的批准，德国的主审批来自哥廷根大学伦理委员会的批准（批准号31/5/18）。该试验已在ClinicalTrials.gov（NCT03792490）和 Eudra-CT （2017-003676-31） 注册，现已完成。根据修订后的 El Escorial 标准，临床诊断为可能、实验室支持可能或确诊的ALS（散发性或家族性）的成人（18-80 岁），以及病程超过6个月但不超过24个月，符合纳入条件。与利鲁唑50 mg联合用药，每日两次口服是强制性的。预测的缓慢肺活量（SVC）必须大于正常的65%。排除标准包括在前3个月内的气管切开术或辅助通气;胃造瘘术;已知的动脉低血压（<90/60 mmHg）;以及参与者或家族史中有颅内出血、脑动脉瘤或烟雾病。所有参与者在入组前均签署了书面知情同意书。参与者以1：1：1的比例随机分配接受静脉注射法舒地尔15 mg、法舒地尔30 mg或匹配的安慰剂，每日两次。按地理区域和发病类型 （延髓与脊髓）进行分层。随机化列表由统计核心小组的一名成员以电子方式生成，该成员未参与本试验的设计或分析，该列表保存在莱比锡大学医学中心（德国莱比锡）的中心药房。参与者、参与干预或评估结局的医务人员以及分析数据的人员均对组别分配不知情。盐酸法舒地尔水合物（15mg/ml安瓿）进口（Eril;Asahi Kasei Pharma，日本东京）。研究药物包含30 mg法舒地尔（2×1 mL法舒地尔）、15 mg法舒地尔（1 mL法舒地尔和1 mL0.9%氯化钠 [NaCl]） 或安慰剂（2×1 mL0.9% NaCl），所有这些药物在静脉注射前均用100 mL 0.9%NaCl稀释。高剂量法舒地尔（60mg，相当于2×30mg持续 20天）代表最高的累积许可剂量。试验药物用CE认证的输液泵每天两次输注，每次输注时间为45分钟，两次给药间隔为6-8小时。输注前和开始输注后0、10、20、30、45和60 min测量血压和心率。计划共进行24次研究访视（访视0-23）。筛选工作和获取书面知情同意在访视0进行，可提前至基线访视（访视1）前42天。从访视1到访视20，患者在20个工作日连续接受试验药物治疗，周末和节假日除外。在基线后第45天（访视21）、第90天（访视22）和第180天（访视23）进行3次随访。每次访视时都评估了安全性和耐受性。疗效指标在基线（访视1，第0天）、第26天（访视20）、第90天（访视22）和第180天（访视23）获得治疗开始后的数据。在治疗最后一天（访视20），如无禁忌症，将进行腰椎穿刺以获取脑脊液用于药代动力学分析。为了药代动力学分析，还采集了血浆样本。通过液相色谱-串联质谱法对这些血浆和脑脊液样本中的法舒地尔、羟法舒地尔和利鲁唑进行了同时定量。全基因组测序和C9orf72扩增PCR用于检测ALS的致病变异。共同主要结局是从基线到第180天的安全性和静脉注射法舒地尔在治疗期间的耐受性。如果在20天治疗期开始后180天内未记录与药物相关的严重不良事件，则认为该治疗对个体患者是安全的。如果参与者因疑似药物相关不良事件而未停止治疗，则认为该治疗是可以耐受的。次要疗效结局包括生存时间（直至死亡、气管切开术或永久辅助通气的时间）以及从基线到第26天、第90天和第180天的修订版ALS功能评定量表（ALSFRS-R）、ALS评估问卷（ALSAQ-5）、爱丁堡认知和行为 ALS筛查（ECAS）、运动单位数指数（MUNIX）和预测的缓慢肺活量（SVC）的变化。因为与ALSFRS-R 相比，MUNIX对功能下降可能更敏感，我们分析了每侧五块肌肉的 MUNIX，总结为MUNIX MegaScore 10。经过独立培训和认证的评估者测量了肱二头肌、拇短展肌、小指展展肌、胫骨前肌和足趾短伸肌。MUNIX测量值计算为相对于基线（第1天）的比率，以确保肌肉之间的可比性。检测下限（LLOD）被认为是已发表的5%分位数的五分之一。LLOD以下的值预先设定为LLOD的50%。我们还预设了MUNIX megascore 8分析，排除了两侧的肱二头肌，因为它已知的高变异性。另一个次要结局是从基线到治疗结束的安全性。探索性结局包括从基线到第26天和第180天的血清神经丝轻链（NfL）、血清神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP;通过HD-X上的Simoa免疫测定法测量 [Quanterix，列克星敦，马萨诸塞州，美国]）、血清肌酸激酶、尿神经营养因子受体 p75 细胞外结构域（p75ECD;通过ELISA测定）和体重的变化。样本量计算是使用nQuery 4.0完成的。我们估计102名患者的样本量（即每个治疗组34名患者）将产生足够窄的95%CI，用于比较安慰剂组和治疗组在两个主要终点的比例差异，即无显著药物不耐受的患者比例以及无药物相关严重不良事件的患者比例。假设两个治疗组和安慰剂组之间没有差异，每个比例差异的95% CI的半宽最多为0.24。我们预期耐受性和安全性的比例很高，在这种情况下，95% CI会变得更窄。考虑到15%的退出率，我们计划招募120名患者（即每个治疗组40名患者）。在意向治疗人群中进行了安全性和耐受性的初步分析，其中包括所有进入治疗阶段的患者。对所有终点进行敏感性分析，对符合方案的人群进行了分析，其中排除了接受少于80%的研究药物的患者。在试验期间，独立的数据安全和监测委员会每3个月审查一次安全性结果，并就是否继续、修改或终止试验向申办者提出建议。对于耐受性分析，在第一次分析中，在治疗期间停药的受试者被认为是最差的情况（即无药物耐受性）。治疗组间耐受性比例差异的精确双侧95% CI计算为用归纳法得出的两个单侧97.5% CI的交集。在对耐受性的另一项分析中，治疗期间因明确与药物无关的原因而退出的患者被视为竞争事件。第 26天的比例估计值通过Aalen-Johansen估计器计算，并给出95%CI。使用Scosyrev的方法以95% CI 估计治疗组之间的差异。使用首次药物相关严重不良事件的时间，使用 Kaplan-Meier 估计法评估第 180 天无任何药物相关严重不良事件的比例，并使用右截尾数据的beta乘积置信程序计算治疗组之间差异的95% CI。次要疗效终点（ALSFRS-R、ALSAQ-5、ECAS、SVC和 MUNIX 直到第180天）和探索性结果也在意向治疗人群中通过重复测量的高斯线性模型（所谓的重复测量混合模型）进行分析，考虑了治疗组、时间（第26天、第90天和第180天）、治疗与时间的相互作用、地区、发病部位分层和性别作为因素，并以基线测量结果以及试验前估计的ALSFRS-R进展速度（每月变化）作为协变量。报告了各治疗组从基线到随访的最小二乘（预期边缘）平均变化及其95%CI，以及最小二乘治疗组平均值之间的差异及其95%CI和p值，用于检验无治疗效果的零假设。对于预设的次要ALSFRS-R和SVC 结局，以及探索性的NfL和体重结局，分别按性别（男性和女性）、发病部位分层（脊髓vs延髓） 和研究前疾病进展速度（较快vs较慢，中位数分割）进行亚组分析。应用Kaplan-Meier方法估计每组的生存概率，并使用右截尾数据的 beta乘积置信程序计算治疗组之间差异的95% CI。p≤0.05被认为具有统计学意义。在这个2期试验中，统计分析计划未预先指定分层检验，也未对多重检验进行校正。因此，对于次要和探索性分析，p值仅具有描述性意义，应谨慎解释。统计分析在R（4.2.3 版）中进行。![]()
2019年2月20日至2022年4月20日期间，ROCK-ALS试验共招募了120人，并被随机分配到法舒地尔（30mg或60mg）或安慰剂组（图1）。两名分配到法舒地尔30mg的个体在治疗开始前撤回了同意。因此，118名参与者接受了试验药物，并被纳入意向治疗人群以评估主要和次要终点（法舒地尔30mg组35人，法舒地尔60mg组39人，安慰剂组44人）。39例（33%） 延髓起病，79 例（67%）脊髓起病。三组参与者的基线特征相似（表1）。118名患者中有113名接受了至少80%的试验药物，并构成了符合方案人群（图1）。表1 意向治疗人群参与者的基线人口统计学和临床特征由于截至第180天，任何治疗组均未记录到与治疗相关的严重不良事件（表2），因此认为该治疗对所有参与者都是安全的。安慰剂组无事件患者的估计比例为1.00（95% CI 0.91至1.00），法舒地尔30mg组为1.00（0.89至1.00），法舒地尔60 mg组为1.00（0.90至1.00）;法舒地尔30mg组与安慰剂组的比例差异为0.00（95% CI -0.11至0.10，p>0.99），法舒地尔60mg组与安慰剂组的比例差异为0.00（-0.10至0.10，p>0.99）（表2）。安慰剂组44名参与者中有41名（0.93;95% CI 0.81至0.99）、法舒地尔30mg组35名参与者中有35名（1.00;0.90至 1.00）和法舒地尔组60mg组39名参与者中的35名（0.90;0.76至0.97）能够耐受治疗。法舒地尔30mg组与安慰剂组的比例差异为0.07（-0.05至0.20，p=0.25），法舒地尔60 mg组与安慰剂组的比例差异为（-0.03[-0.18至0.10]，p=0.70）。当与治疗无关的退出不被认为是最坏的情况（即不耐受事件），而是被建模为竞争事件时，安慰剂组有0.05（95% CI 0.00至 0.12）的患者出现治疗不耐受，法舒地尔30mg组为0.00（0.00至0.05），法舒地尔60mg组为0.08（0.00 至 0.17）。组间未观察到显著差异。![]()
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所有不良事件和导致研究退出的严重不良事件的频率在各组之间相似（表3）。118例患者中有92例（78%）报告了352例不良事件。总体而言，89例（25%）不良事件被认为可能、很可能或肯定与试验药品相关。最常见的非严重不良事件是损伤（总共72例 [安慰剂组21例，法舒地尔30mg组28例，法舒地尔60mg组23例]，其中36例跌倒 [安慰剂组11例，法舒地尔30mg组16例，法舒地尔60mg组9例]），头痛（总共45例 [安慰剂组15例，法舒地尔30mg组19例，法舒地尔60mg组 11例]），胃肠道疾病（总共41例 [安慰剂组22例，法舒地尔30mg组8例，法舒地尔60mg组11例]，其中有6例吞咽困难 [安慰剂组4例，法舒地尔30mg组1例，法舒地尔60mg组1例]）、呼吸系统疾病（共37例[安慰剂组15例，法舒地尔30mg组11 例，法舒地尔组60mg11 例]，其中有11例呼吸困难[安慰剂组6例，法舒地尔30mg组0例，法舒地尔60mg组5例]和10例呼吸衰竭 [安慰剂组3例，法舒地尔30mg组6例，法舒地尔60mg组1例]）和感染（34例[安慰剂组15例，法舒地尔30mg组14 例，法舒地尔60mg组5例]）。118名患者中有30名（25%）记录了40起严重不良事件，但没有一起与试验药物有关。最常见的严重不良事件为呼吸衰竭（7例），其次是胃造瘘术（5例）、肺炎（4例）和吞咽困难（4例）。2例严重不良事件与腰椎穿刺术有关（表3）。未报告任何疑似严重不良反应报告。治疗期间（至第26天）的安全性作为次要结局单独评估，也未显示任何治疗组中与试验药物相关的任何安全性事件，各治疗组之间无显著差异（表2）。由于法舒地尔具有已知的血管扩张作用，因此试验方案要求在药物输注期间和之后监测血压。两组均未观察到动脉血压或心率的临床显著变化。截至试验结束时的生存结局在各治疗组之间没有显著差异（表2，图2A）。安慰剂组有2例死亡，法舒地30mg组有4例死亡，法舒地尔60mg组有2例死亡（表3）。大多数死亡与呼吸衰竭有关，这是疾病进展的一部分；均未判定与试验药物或研究程序相关。所有次要疗效分析均在意向治疗人群中进行。应谨慎解释这些分析的显著性测量，因为未进行多重性调整。从基线到第180天的ALSFRS-R评分差异的预期边际平均值在各组间没有差异：安慰剂组为-6.50（95% CI -8.16至-4.84），法舒地尔30mg组为-7.94（-9.72至-6.17），法舒地尔60 mg组为-6.85（-8.63至-5.07）。此外，在第26天和第90天也没有差异（表2，图2B）。对延髓（Q1-3）和呼吸子评分（Q10-12）的事后分析也未显示差异。通过ALSAQ-5测量患者的主观健康状况（图2E），通过ECAS评估认知和行为状态（图2F），各时间点均未显示治疗组之间的差异（表2）。通过SVC评估的呼吸功能在所有组中随时间推移而下降。从基线到第26天的计算SVC差异的预期边际均值在各治疗组间无显著差异：安慰剂组为-8.34%（95% CI为 -15.24至-1.44），法舒地尔30 mg组为-2.87%（-10.27至 4.54），法舒地尔 60 mg组为-0.07%（-7.68至7.53）（法舒地尔60 mg组与安慰剂组相比p=0.067）。从基线到第90天和第180天的SVC预期边际均值也未在各治疗组间显示差异（表2，图 2C）。在预设的女性和男性患者亚组分析中，法舒地尔60 mg组女性在所有时间点的SVC下降速度显著减慢。在第26天，MUNIX megascore10相对于基线的预期边际平均值分别为：安慰剂组为0.94（95% CI 0.89至0.99），法舒地尔30 mg组为0.98（0.93至1.04），法舒地尔60 mg组为1.01（0.95至1.07）。成对对比检验显示安慰剂组和法舒地尔60mg组之间存在显著差异 （p=0.015）。在第90天，相对于基线的比率的预期边际平均值为：安慰剂组0.79（95% CI 0.73至0.86），法舒地尔30 mg组为0.89（0.81至0.97），法舒地尔60 mg组为0.89（0.81至0.97）。成对对比测试再次显示安慰剂和法舒地尔30mg组（p=0.042）以及安慰剂和法舒地尔60mg组（p=0.038）之间存在显著差异。在第180天时，各组间未观察到显著差异（表 2，图 2D）。预先指定的 Megascore 8次要分析（由于与分析该肌肉时频繁的技术挑战而排除了肱二头肌）与 Megascore 10结果大致相似。为了描述ROCK抑制的分子效应，进行了多项探索性分析，但由于没有进行多重性调整，这些结果应谨慎解读。在预先指定的分析中，法舒地尔治疗对血清NfL浓度没有显著影响。然而，在法舒地尔 60mg组中观察到NfL下降趋势，从基线的126 ng/mL下降到第180 天的108 ng/mL，而其他组的NfL浓度略有增加。事后分析显示，第 180天法舒地尔60 mg对延髓亚组相对于基线的NfL值比率有显著影响（1.92 [95% CI 1.26至2.92];p=0.003）。我们还对肌酸激酶、p75ECD、GFAP和体重进行了探索性分析。血清中的肌酸激酶和尿液中的p75ECD在各组之间没有显著差异。第180天时，法舒地尔60mg组的血清GFAP显著降低（0.75；95%CI 0.60至0.95），而安慰剂组则为（0.90 [0.75至1.08]；P=0.041）。研究期间所有组的体重都有所下降，但在接受法舒地尔治疗的组中这种下降不那么明显，尤其是在90天时，法舒地尔60mg组显示出有利的趋势（法舒地尔60mg组与安慰剂组比较，P=0.074）。为了了解法舒地尔是否以不同的方式对疾病进展快速或缓慢的患者起作用，我们在将进展速度分为较快（ALSFRS-R每月损失>0.58 分）和较慢（ALSFRS-R每月损失<0.58分），进行了预先指定的亚组分析。这些亚组的结果没有特异性。我们在药物治疗的第一天和最后一天评估了法舒地尔及其活性代谢物羟基法舒地尔的血浆浓度（所有药物浓度均报告为探索性事后分析，应谨慎解释）。尽管由于法舒地尔快速代谢而几乎无法检测到，但羟基法舒地尔在法舒地尔60mg组中的浓度高于30mg组，并且在安慰剂组中未检测到。第26天，67名患者接受了腰椎穿刺，分析了脑脊液中的法舒地尔、羟基法舒地尔和利鲁唑。与血清结果一致，脑脊液中的法舒地尔几乎无法检测到。羟基法舒地尔在所有接受法舒地尔治疗的患者中均可检测到（法舒地尔30mg组平均5.8 [标准差2.0] µg/L；法舒地尔60mg组9.4 [4.5] µg/L；P=0.001），而在安慰剂组中未检测到。为了排除法舒地尔通过与利鲁唑相互作用产生影响的可能性，我们在治疗前、第26天和第180天分析了利鲁唑浓度。各组之间未观察到利鲁唑浓度的显著变化，且浓度随时间保持稳定。除了意向治疗分析外，我们还对符合方案集进行了敏感性分析，包括至少接受了80%试验药品的所有患者。这些结果与意向治疗分析大体相似。![]()
本研究表明，法舒地尔30mg和60mg静脉给药是安全且可耐受的。这些发现支持进一步研究该药物作为ALS患者的潜在疾病修饰治疗方法。Koch JC, Leha A, Bidner H, et al. Safety, tolerability, and efficacy of fasudil in amyotrophic lateral sclerosis (ROCK-ALS): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2024;23(11):1133-1146.校 审：商慧芳
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