脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是一种全身性、全脑性的慢性重大疾病，占脑血管病的20%，可导致40%的患者发生痴呆和25%的患者发生卒中。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，主要表现为反复发作的头痛。脑小血管病患者常共病偏头痛，因此，脑小血管病患者的偏头痛临床表现已成为神经科医生在临床实践中需特别关注的问题。为此，神经时讯整理了二者共病的诊疗要点，期望能为神经科医生的临床诊疗提供帮助。
一、CSVD概述
CSVD临床表现多样，包括卒中、认知功能减退、步态异常、精神情感障碍、二便障碍和锥体外系症状等。按照病因其可以分为以下6型：
（1）Ⅰ型：小动脉硬化型。
（2）Ⅱ型：脑淀粉样血管病。
（3）Ⅲ型：遗传性CSVD。
（4）Ⅳ型：炎症和免疫介导的CSVD。
（5）Ⅴ型：静脉胶原病。
（6）Ⅵ型：其他类型的CSVD。
二、CSVD的发病机制
CSVD的发病机制涉及多个方面，主要包括以下几项。
（1）慢性脑灌注不足：持续存在的脑血流量下降、灌注不足或自动调节功能障碍，导致脑水肿和血脑屏障破坏。
（2）血脑屏障功能障碍：血脑屏障渗漏是CSVD的病理基础，可能与周细胞和星形胶质细胞极性丧失有关。
（3）炎症：由小胶质细胞引发，与内皮细胞及周细胞相互作用，产生促炎性细胞因子。通过改变周细胞和星形胶质细胞的覆盖率来调节毛细血管直径和脑血流量，降低血管内皮细胞中紧密连接蛋白的表达，损伤脑微血管，进而导致CSVD。
（4）遗传因素：单基因遗传性CSVD包括常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）、荷兰型遗传性脑出血伴淀粉样变（HCHWA Dutch）、Ⅳ型胶原蛋白相关的脑小动脉病、视网膜血管病变伴脑白质脑病（RVCL）、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（Melas）等。
（5）组织间液回流障碍：组织间液回流受阻引起脑白质液体增多，脑白质灌注储备减少，进而导致蛋白质高信号。
（6）血管内皮功能障碍：脑小血管病理性收缩和脑血流受损，可能与免疫激活、炎症以及氧化应激有关。
三、伴有偏头痛的单基因遗传性CSVD
CSVD是一种涉及脑小血管病变的临床、影像学、病理表现和认知改变的综合征，而偏头痛则是一种常见的慢性神经血管性疾病，主要表现为反复发作的头痛。CSVD与偏头痛之间存在密切的关系，共病情况较为常见。其中，有5种单基因遗传性CSVD常并发偏头痛，详细情况如下（表1）。
表1 伴有偏头痛的单基因遗传性CSVD
01
CADASIL
伴皮质下梗死和白质脑病的CADASIL是我国较为常见的一种CSVD，由19号染色体短臂上NOTCH3基因错义突变所引起。CADASIL患者多以偏头痛为主诉、以反复发作的卒中事件、情感障碍和进行性认知障碍为特点。先兆型偏头痛为CADASIL患者早期的主要临床表现，始发平均年龄为30岁，典型者表现为视觉或感觉障碍，亚裔患者偏头痛发生率较欧美人低。
02
HCHWA Dutch
HCHWA Dutch是一种CAA，临床较多见，且发病年龄早于散发型CAA，以血管性痴呆、反复出血及脑白质病变为主要特征。研究表明，先兆偏头痛可作为遗传性CAA疾病的早期标志。HCHWA Dutch患者中，早发性偏头痛患者（30岁前起病）首次脑出血的平均年龄（49岁）较迟发性偏头痛患者（30岁后起病）的首次脑出血平均年龄（56岁）提前。影像学特点为T2WI上脑白质高信号，局灶性出血，缺血性或出血性梗死。
03
Ⅳ型胶原突变相关的脑小血管病
Ⅳ型胶原突变相关的脑小血管病是COL4A1/COL4A2基因突变所致的常染色体显性遗传的CSVD，该基因可编码Ⅳ型胶原蛋白，突变后表达的异常蛋白沉积在脑血管内皮细胞基底膜上，使脑小血管脆性增加，在一定条件下引发出血。该病发病年龄跨越大，累及全身多组器官。COL4A1基因突变引起的中枢神经系统病变包括自发性脑出血、偏头痛、痴呆、小儿偏瘫、癫痫、肌张力异常及精神障碍等。典型磁共振影像特点为脑室周围、皮质下、脑桥白质病变，腔隙性梗死，颈内动脉虹吸段血管瘤。
04
RVCL
RVCL是一种累及多系统的小血管病，包括血管性视网膜病（视力下降和视野缺损）、肝病、亚临床甲减、贫血、肾病、高血压病、雷诺现象和消化道出血等。RVCL的神经系统症状表现为局灶性神经功能缺损、偏头痛、认知障碍、精神症状和癫痫等。影像学特点为局灶点状钙化，T2WI上脑白质高信号，增强核磁共振影像上有假脑瘤表现。
05
MELAS
MELAS是一种由线粒体DNA或核DNA突变导致的多系统代谢性疾病，以卒中样发作、癫痫发作、认知与精神障碍、高乳酸血症、肌肉疲劳无力为主要临床特点。偏头痛是该病常见症状之一，也可以是该病的首发症状，常出现在卒中样发作期。在大多数患者中，头痛是短期的、轻度或中度的。MELAS患者偏头痛的高患病率与性别、表型或基因型无关。影像学特点为局限于皮质和/或皮质下、不符合单一血管支配的病灶，呈现出花边征、游走性、乳酸峰。随访复查病灶可完全或部分可逆。
四、CSVD患者的偏头痛治疗
CSVD患者偏头痛的治疗手段包括患者教育、急性期治疗、预防性治疗和其他治疗，下文将一一论述。
1.患者教育：患者教育和生活方式调整是偏头痛管理的基石。规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理，均对偏头痛的预防起重要作用。应向患者普及相关知识，帮助确立科学理性的防治观念与目标，建立切合实际的期望，同时避免镇痛药物的过度使用，并鼓励患者记录头痛日记，以协助头痛的诊断与治疗方案的制定与调整。
2.急性期治疗：建议使用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚治疗轻中度的发作；对于中重度发作或对非甾体抗炎药治疗效果不佳者，可选用含咖啡因的复方制剂（如阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因）或偏头痛特异性药物（如曲普坦类）等。在急性期治疗过程中，治疗药物主要分为两大类。特异性药物包括曲坦类药物，例如舒马曲普坦和利扎曲普坦等；非特异性药物则包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药等。在西方国家，曲坦类药物是治疗急性期头痛发作的首选药物，其有效率可超过90%。
3.预防性治疗：在间歇期预防方面，生活方式的调整至关重要。建议患者避免过度劳累，确保充足的睡眠质量，并减少压力。在药物治疗方面，选择特定药物，如利扎曲普坦，在预防性治疗偏头痛的策略中显示出有效性。医师在使用预防性治疗药物之前需与患者进行充分地沟通，根据患者个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时结合患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况综合考虑。通常首先考虑证据确切的强推荐药物，若治疗失败、存在禁忌证或患者存在弱推荐药物可治疗的合并症时，才可考虑使用弱推荐药物。避免使用共病的禁忌药物，或可能加重偏头痛发作的药物，如硝酸甘油等血管扩张药。
4.其他（替代）治疗：主要包括中医药治疗、无创或有创神经调控、生物行为疗法等。部分替代治疗既可作为急性期和预防性药物治疗的辅助疗法，也可在常规药物治疗不耐受或存在药物禁忌时单独应用。目前对物理治疗或饮食方法等手段的证据较少，且对孕期的胎儿安全性不明。
五、小结
偏头痛可增加脑白质病变、认知功能下降、脑结构及脑网络连接异常、缺血性卒中等风险，且偏头痛经常与焦虑、抑郁、失眠、癫痫、心脑血管病、神经系统遗传病等共病，与CSVD互为因果。单基因遗传性CSVD后期都具有特征性的神经影像学改变且多数伴有偏头痛样头痛，因此要关注偏头痛患者的疾病进程，及时识别出以偏头痛为早期表现的CSVD。在治疗方面，CSVD患者的偏头痛治疗目前缺乏循证医学证据。
本文来源：神经时讯
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