高度房室阻滞（HAVB）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后常见并发症之一，一旦发生需植入永久起搏器（PPM）。

近期，北京医院张慧平等发表的一篇综述对TAVR术后HAVB发生的解剖学基础、PPM植入指征、预测因素以及该类患者的预后进行了总结。

TAVR术后发生HAVB的解剖学基础

TAVR术后发生HAVB，主要与传导系统的解剖特点有关。房室结位于冠状静脉窦和三尖瓣环之间的Koch三角区，向前上延续成房室束，向下从房室结延伸出后，穿过中央纤维体，越过房室环移行为希氏束，走行于膜部室间隔后缘，至肌部室间隔上嵴分别发出左束支的左后分支和左前分支，本身延续为右束支。希氏束和左束支近段与无冠瓣和右冠瓣的叶间三角毗邻，接近左心室流出道的瓣膜远端着陆区。

传导组织在瓣膜置入过程中可能会因受到直接或间接的刺激或压迫而受损伤。对TAVR术后新发传导阻滞并发生猝死患者的尸检结果表明，与瓣膜膨胀处毗邻的室间隔内存在局限性血肿导致了希氏束受压或出现希氏束和左束支纤维萎缩。

TAVR术后PPM植入的发生率

瓣架底端对左心室流出道传导系统压迫所导致的局部炎症、水肿随时间的推移可能会有部分缓解，故术后新发传导阻滞有可能是一过性的。

研究表明，大多数（86.4%）HAVB发生于TAVR术中，球囊预扩张及瓣膜置入即刻均可发生，迟发HAVB多发生在TAVR术后7 d内，占7.2%。在TAVR技术发展的早期阶段，术后PPM植入的发生率约为4.0%~37.7%，现阶段发生率约为3.4%~25.9%。

CoreValve/Evolut R自膨胀式瓣膜置换术后PPM植入的发生率约为14.7%~26.7%，SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜置换术后PPM植入的发生率约为4%~24%。我国TAVR多使用国产自膨胀式瓣膜，早期术后PPM植入的发生率可达30%，目前约为6.54%。

TAVR术后PPM植入指征

2019年美国心脏病学会科学专家小组发布的《经导管主动脉瓣置换术相关传导异常的管理》中，对于TAVR术后出现的HAVB，可在传导阻滞发生的24 h后再评估PPM植入指征。

《2021年欧洲心脏病学会（ESC）心脏起搏和心脏同步化治疗指南》针对TAVR术后PPM植入的建议包括：TAVR术后持续HAVB（Ⅰ，B），新发交替性束支阻滞（Ⅰ，C），术前右束支阻滞合并术后新发传导障碍 [ 包括一过性HAVB、PR间期延长或QRS电轴改变（Ⅱ a，B ）]。

2023年中国《经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》指出，对于TAVR术后一过性房室阻滞，不要求行PPM植入；对于TAVR术后出现HAVB的患者，应于术后观察1~2周，若心律失常未见好转，则建议植入PPM。

TAVR术后PPM植入的时机与起搏方式

2019年美国心脏病学会科学专家小组发布的《经导管主动脉瓣置换术相关传导异常的管理声明》针对TAVR术后PPM植入时机给出了详细意见。

对于TAVR术前无右束支阻滞（RBBB），术后即刻无心电图改变的患者，术后可移除临时起搏器，心电远程监测24 h后若出现缓慢性心律失常或新发传导阻滞，可参照图1的流程进行处理。

对于TAVR术前合并RBBB，术后即刻无心电图改变的患者，术后可留置临时起搏器24 h，若24 h后仍未出现心电图改变，则移除临时起搏器，并于住院期间持续心电远程监测。

对于TAVR术前合并RBBB、左束支阻滞（LBBB）、QRS间期≥ 120 ms的室内传导延迟或一度房室阻滞，术后即刻发生心电图改变（QRS波增宽或PR间期延长≤20 ms）的患者，PPM植入时机可参照图1的流程。

对于TAVR术后新发LBBB的患者，PPM植入时机可参照图2的流程。

对于TAVR术中出现一过性或持续性HAVB的患者，可留置临时起搏器24 h，若24 h后HAVB再发或出现持续性HAVB，则行PPM植入，反之则移除临时起搏器，住院期间持续心电远程监测，若再发HAVB，应行PPM植入，若无HAVB但心电图显示传导异常，可参照图1、2的流程进行处理。

《2021年ESC心脏起搏和心脏同步化治疗指南》对于TAVR术后新发HAVB、新发交替性束支阻滞的患者何时行PPM植入尚无明确阐述，对于术后其他情形下PPM植入时机的指导建议如图3所示。

2023年中国《经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》建议TAVR术后不同程度房室阻滞患者保留临时起搏电极48 h以上，术后迟发性房室阻滞可视心律情况行PPM植入。

TAVR术后行PPM植入的部分患者在随访期间会逐渐摆脱起搏器依赖。REPRISEⅢ研究表明，起搏依赖是一种动态现象，大多数TAVR术后30 d内行PPM植入患者的心律传导并不依赖起搏器，20%~40%的患者在随访1年时摆脱起搏器依赖，持续起搏器依赖的患者约占22%~64%。

由于目前临床证据有限，TAVR术后PPM植入的最佳时机仍没有明确答案，在不必要或无获益的起搏器植入与延迟发生的持续性HAVB间抉择有时较为困难。

心室主动电极体外临时持续起搏技术可在一定程度上避免发生传导功能延迟恢复的部分患者植入PPM，该技术可使患者尽早活动，同时不增加电极脱位的风险，将临时起搏器植入时间延长至2~4周。

传统右心室起搏为非生理起搏方式，术后PPM植入的患者存在远期心力衰竭风险。生理性起搏能够恢复或维持心室收缩同步，包括心脏再同步化治疗和传导系统起搏。前者通过双心室起搏实现，后者将心室电极植入希氏束或左束支区域，直接夺获传导系统，使心室收缩同步。TAVR相关HAVB主要与希氏束受损相关，但希氏束起搏并不能纠正房室传导，目前更推荐左束支区域起搏。

TAVR术后PPM植入的预测因素

在患者特征方面，男性、慢性肾功能不全终末期和心肌梗死病史、基线RBBB以及术后新发LBBB、TAVR术后QRS波增宽和PR间期延长、膜部室间隔长度较短、肌部室间隔较薄、瓣叶钙化分布不均、左冠窦下左室流出道及左冠窦瓣叶显著钙化、二叶式主动脉瓣、瓷化主动脉、跨主动脉瓣压差大及左室流出道偏心率大等因素与TAVR术后PPM植入需求增加有关。

在围术期因素方面，自膨胀式瓣膜、大型号瓣膜、瓣膜置入前预扩张或后扩张所引起的径向拉伸、瓣膜置入深度及释放体位、瓣膜的非同轴置入等均与TAVR术后PPM植入需求相关。

TAVR术后PPM植入对预后的影响

对于TAVR术后出现的HAVB，尽管可采取更生理的起搏方式，但PPM植入对预后的影响仍存在争议。部分研究认为PPM植入与全因死亡率、心脑血管事件发生率无关，接受或未接受PPM植入患者的长期生存没有差异。但也有研究显示，TAVR术后PPM植入与1年死亡和因心力衰竭住院风险增加等有关；TAVR术后PPM植入患者，尤其是依赖起搏器的患者，与未行PPM植的患者相比，随访6年生存率降低。

上述研究结果的不同可能与研究间的异质性有关，研究对象的基线特征或外科危险分层等变量的差异可能会对研究结果造成偏倚。

作者总结指出，TAVR围术期HAVB并不少见， 识别HAVB的高危因素，优化瓣膜置换方案，选择恰当的PPM植入时机，避免或减少PPM植入，应用生理性起搏技术，针对HAVB的发生机制改良瓣膜设计，使用抗炎药物以预防房室阻滞或恢复房室传导，可能是未来研究的方向。

来源：陈楠, 彭熙,  刘俊鹏, 等. 经导管主动脉瓣置换术后永久起搏器植入的研究进展[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(9): 924-930. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.09.015【长按或扫描二维码看原文】