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胸廓出口综合征
2024 / 09
被忽略的神经杀手
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日常生活中出现的上肢神经麻木很容易让人联想到颈椎病、肩关节疼痛甚至腕管综合征等等疾病，却往往忽视了另外一个潜在的疾病——胸廓出口综合征（Thoracic outlet syndrome，TOS）。
概述
胸廓出口综合征作为挤压型神经障碍之一，是由于胸廓附近的骨、韧带、肌腱等组织运动时的机械性刺激导致末梢神经卡压的综合征。主要的症状是由于神经、血流障碍引起的上肢疼痛、上肢麻痹、肩颈部疼痛、上肢屈肌群的萎缩等，特别是在尺神经周围（C8）产生的卡压容易导致肩周肌群肌力降低。且约有半数患者存在桡动脉位置型搏动减弱或消失。
卡压点
由于臂丛神经穿行的特殊构造，除了在颈椎椎间孔（C5-C8,T1）之间行进，在胸廓处还走于三处狭小的间隙。它们分别是：1.前斜角肌和中斜角肌之间的间隙。2.锁骨与第一肋骨之间的肋锁间隙。3.胸小肌的止点（肩胛骨喙突处）后侧。由于挤压的部位不同，可分为斜角肌症候群、肋锁症候群、胸小肌症候群（过度外旋症候群）。
疾病鉴别
因为造成上肢神经麻木的病症众多，我们还需要将胸廓出口综合征与以下几种疾病鉴别诊断：
1. 神经根型颈椎病：主要症状是受累神经根的根性痛，颈部活动僵硬，皮感异常与受累神经根节一致。临床上Spurling试验、臂丛神经牵拉试验、压颈试验均可呈阳性。
2. 肘管综合征：主要症状是尺神经支配肌肉萎缩（骨间肌、小鱼际肌及尺侧腕伸肌和指深屈肌的尺侧）、腕部尺神经分布区的感觉障碍，且半数患者存在肘部外伤史。
3. 腕尺管综合征：主要症状是腕部尺管部位受到压迫或溶剂减小时产生的手部运动不灵话、无力和进行性骨间肌萎缩，与尺管综合征相比该病很少出现小鱼际肌的萎缩和感觉功能障碍。
4.腕管综合征：主要症状为沿腕关节以下正中神经感觉分布区出现异常感觉，疼痛可放射至前臂和肩部，可出现拇指动作乏力，大鱼际肌萎缩致使握捏力减弱。临床上Phalen试验、Tinel试验可均呈阳性。
疾病诊断及特殊检查
目前关于胸廓出口综合征的诊断标准在国内外还没有达成共识，但是通过相关的特殊检查和影像学证据有助于该疾病的诊断。下面给出三种关于胸廓出口综合征的相关特殊检查：
1. Adson’s Maneuver Test：患者坐位，治疗师扪及患者腕部桡动脉搏动，使患者肩外展30°，后伸10°，颈部患侧旋转30°后，嘱患者慢慢后伸颈部。若此时出现桡动脉搏动减弱或消失则提示胸廓出口综合征。
2. Allen’s Test:治疗师按住患者两侧尺动脉和桡动脉，嘱患者用力握拳5-7次，然后治疗师放开患者尺动脉一侧，观察10秒内手掌是否出现红润，恢复血供。若不能恢复血供，手掌颜色苍白则提示胸廓出口综合征。
3. Wright’s Test:患者坐位下肩关节外展90°、外旋90°、屈肘90°，若出现手掌掌侧颜色苍白，桡动脉搏动消失则提示胸廓出口综合征。在这一姿势下进一步进行肩水平伸展，会出现上肢麻痹或神经异常感觉。
治疗方法
胸廓出口综合征的治疗思路是通过一系列的康复方法相对打开三处胸廓出口易卡压点的空间，同时降低紧张的神经张力，减弱已经出现的神经征。因此笔者建议以下几种方式达到上述的目的。
1. 正中神经神经松动：患者坐位或站立位，头部对侧侧屈，肩关节外展100°，伸直肘关节、腕关节，并伸直外展指间关节，而后缓慢屈腕，重复10-15次。
2. 前中斜角肌的牵伸：以牵伸右侧前中斜角肌为例。患者坐位或站立位，保持颈部中立，肩部下沉。患者先伸展颈部，向左侧侧屈，而后缓慢向右侧旋转，保持10-15秒。
3. 肩胛骨稳定性训练：患者跪在垫子上将胸廓放在健身球上，并将手臂置于90°外展位，同时屈肘90°。从这个位置开始，要求患者尽力将两侧肩胛骨相互靠近并保持1-2秒。也可以在双肩伸直时重复相同的动作。
总结
在上肢出现麻木疼痛等神经症状时，胸廓出口综合征往往是被忽视的疾病之一。其病因多为解剖结构异常、外伤、重复性动作或不良姿势。TOS的诊断依赖于病史、体格检查及影像学和功能测试。治疗通常以保守疗法为主，包括物理治疗和药物治疗，严重病例则可能需要手术干预。尽早诊断与治疗可以有效改善预后，避免神经或血管的永久性损伤。
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作者简介
黄耀辉
康复治疗师
浙江中医药大学康复医学与理疗学硕士在读，vasyli足踝生物力学课程认证，中华康复治疗师协会肌骨疼痛康复技术培训认证，擅长运动损伤，骨科术后等肌肉骨骼系统疾病，脑卒中，颅脑外伤等神经系统疾病。
科室简介
浙江省人民医院康复医学科是省内综合医院中建科最早、人才最全、技术力量雄厚，设备仪器先进，社会效益最好的康复医学科之一，综合实力居国内领先水平。同时是国家区域医疗中心浙江省重点培育专科、浙江省医学（创新）重点学科、浙江省临床重点专科、浙江省中医药（中西医结合）重点学科、浙江省中医药重点专科、院级重中之重学科，是浙江省康复中心、数智化康复装备浙江省工程研究中心、浙江省康复与运动医学研究所、杭州医学院康复学院、杭州医学院康复研究所、浙江省康复医学质量控制中心以及浙江省康复医学会常设办公地点，长三角康复联盟首任主席单位，浙江省康复专科联盟主任委员单位，省内唯一一家国家卫健委康复治疗师规范化培训基地、中国康复医学会国家级综合性培训基地。
科室设7大康复病区（重症康复病区、脑部损伤康复病区、综合康复病区、脑血管意外康复病区、意识障碍康复病区、脊柱脊髓康复病区、神经肿瘤康复病区），以及康复治疗部、康复门诊及高压氧中心，床位总数达321张。以神经康复和骨关节康复为主攻发展方向，近年来开始开展神经重症、心肺重症康复，各类疾病的早期康复，并在这些领域积累了丰富的临床经验。率先在国内、省内开展了生物反馈技术，神经促通技术，异常步态的神经阻滞技术，机器人及外骨架减重步态训练，失语、失认、失用症的电脑辅助诊断与治疗技术，认知障碍的高级脑功能训练技术，神经源性膀胱功能障碍的微创造瘘等。在神经损伤修复与再生、运动康复机制、认知言语行为康复机制、意识障碍促醒机制、重症康复的分子生物学机制、人工智能主动康复技术等研究领域获得了大量成果。康复治疗场地环境舒适，设备齐全。拥有世界先进的双下肢康复机器人、经颅磁刺激治疗仪、经颅直流电刺激治疗仪、基于主动想象的上下肢运动康复系统、肌电生物反馈治疗仪、虚拟情境互动康复训练系统、等速肌力测试训练仪、功能性近红外光谱技术、多通道持续脑电监测等一系列先进康复仪器，助力患者早日康复。
科室医技人员119人，副高及以上高级职称25人，其中主任医师3人、教授3人，副主任医师13人、副教授7人，副研究员3人，副主任技师4人，博士28人，博士后8人，硕士学历89人。
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文字：黄耀辉
图片：来自网络
编辑：何银波
初审：谭同才
终审：叶祥明
