一
呼吸性酸中毒
呼吸性酸中毒是呼吸科常见的危重症疾病之一，主要是由于二氧化痰（CO2）排出减少、产生增多或死腔样通气增加等原因引起，常见疾病包括慢性阻塞性肺疾病急性加重、重度哮喘持续发作，以及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
对于慢阻肺急性加重和重度哮喘持续发作合并呼吸性酸中毒患者而言，治疗原发病是主要原则，包括使用无创或有创呼吸机辅助通气，不建议常规使用碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒，因为风险远大于获益 [1, 2]。
对于未合并代谢性因素的患者，轻中度的呼吸性酸中毒可能对心脏、肾脏、肺和其他缺血-再灌注 (I/R) 损伤有保护作用 [3, 4]。对于合并严重呼吸性酸中毒的患者，给予碳酸氢钠治疗可能是有害的，因为肺泡通气可能进一步受到抑制 [5]，使用机械通气更为合适。
对于部分 ARDS 患者而言，引起呼吸性酸中毒的原因主要包括允许性高碳酸血症治疗策略及死腔样通气增加所致。多项研究证明，呼吸性酸中毒不仅对肺损伤具有保护性作用 [6-8]，同时也能减轻患者的炎症级联反应 [8]。
另外，有研究显示，在组织氧合及灌注良好的情况下，患者通常对呼吸性酸中毒的耐受性较高 [9, 10]，主要获益于重要组织器官中有效的细胞内 pH 防御机制，即使在极端呼吸性酸中毒情况下，重要组织器官细胞内 pH 值变化很小 [11, 12]。
故不常规推荐使用碳酸氢钠纠正呼吸性酸中毒。然而，有研究显示，重度酸血症（血 pH ＜ 7.2）可引起严重的不良反应，主要表现在心输出量减少、血压下降、肝肾血供减少，从而威胁生命 [13-16]。故对于不能及时给予机械通气或拒绝使用机械通气的患者，若合并重度呼吸性酸中毒，可慎重考虑给予碳酸氢钠治疗。
治疗方案：根据第八版内科学建议，当 pH ＜ 7.2 时，可适当补充 5% 碳酸氢钠，一次量为 40~60 mL，以后根据动脉血气结果酌情补充，只要将 pH 升至 7.2 以上。若呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，当 pH ＜ 7.2 时，可适当补充 5% 碳酸氢钠，一次量为 80~100 mL，以后根据动脉血气结果酌情补充 [17]。
也有研究建议，当 pH ＜ 7.1 时，再考虑给予碳酸氢钠治疗 [18]。
二
脓毒症休克
脓毒性休克引起的酸中毒主要是由于组织灌注明显不足引起。该类重度酸血症（pH ＜ 7.1）可引起左室收缩力下降、动脉血管舒张及对儿茶酚胺反应受损，从而导致血流动力学不稳定 [16, 19]。
但根据 2021 年脓毒血症管理指南建议，不建议给予脓毒性休克合并乳酸酸中毒的患者碳酸氢钠治疗 [20]，因为多项研究证实，碳酸氢钠治疗无法改善患者预后，且与高钠、低钙及代谢性碱中毒增加相关 [21]。
然而，若患者同时合并急性肾衰竭（根据 AKIN 诊断标准处于第 2 和 3 阶段），建议给予碳酸氢钠治疗，因其可降低死亡率及肾脏替代治疗的风险 [21, 22]。
在临床工作中，基于重度酸中毒对心血管的不良影响，部分专家认为，对于存在重度酸血症（动脉血 pH ＜ 7.1）的该类重症患者适合使用碳酸氢钠治疗，虽尚缺乏数据支持以上观点，但在临床中确实如此处理。
补碱方案：碳酸氢钠的使用剂量及浓度，2021 年脓毒血症管理指南中并未提及。一项前瞻性、多中心研究结果显示，代谢性酸中毒患者在入院 24 小时内给予碳酸氢钠的浓度及剂量与患者预后无关 [23]。
根据碳酸氢钠注射液说明书可知，对于代谢性酸中毒，所需剂量按下式计算：补碱量 (mmol)=（-2.3-实际测得的 BE 值）×0.25×体重（kg），或补碱量（mmol）= 正常的 CO2CP-实际测得的 CO2CP（mmol）×0.25×体重 （kg）。除非体内丢失碳酸氢盐，一般先给计算剂量的 1/3~1/2，4~8 小时内滴注完毕。（备注：1 g 碳酸氢钠 = 12 mmol 碳酸氢根）
有专家给予以下建议：确保通气充足，对于重度乳酸酸中毒的患者 (pH < 7.1)，应静脉快速输注碳酸氢钠（5% 碳酸氢钠注射液，约 1.5 mL~3 mL/kg）。30~60 分钟后应测量血清电解质及血液 pH 值，若重度乳酸酸中毒仍然存在（pH < 7.1），则再次给予相同剂量的碳酸氢钠。
碳酸氢盐治疗升高 pH 值的同时，可降低离子钙浓度并引起不良的血流动力学后果，故需密切检测电解质，若给予碳酸氢钠治疗后，患者血压下降或没有改善，并且离子钙浓度可能较低，则应考虑经验性输注钙剂 [16]。
治疗目标：治疗的主要目标是逆转基础疾病。使用碳酸氢钠的短暂目的主要是在逆转原发病之前，维持动脉血 pH > 7.1。合并重度急性肾损伤患者的动脉血 pH 值目标是 ≥ 7.3。
快速输注碳酸氢钠，可引起动脉血和组织毛细血管 PCO2 增加；乳酸产生加速；降低离子钙浓度；高钠血症；细胞外液容量增加，故需密切监测相关指标。
二
抢救心肺复苏
心脏骤停在呼吸科监护室并不少见，呼吸骤停早期由于通气不足，常出现呼吸性酸中毒，尽早建立有效通气十分重要，不必过早使用碳酸氢钠。
虽然碳酸氢钠可缓解酸中毒和高钾血症，但一项高质量的 meta 分析结果显示，心肺复苏期间常规给予碳酸氢钠并无益处 [24]。
但随着心肺复苏时间延长，由于心脏骤停导致组织灌注不足，氧合差，常伴有代谢性酸中毒，若持续复苏持续 10 分钟后 pH 值仍低于 7.2，或心脏骤停前已有酸中毒或伴有严重的高钾血症，在除颤、胸外心脏按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可在有效通气的前提下考虑应用该药。
补碱方案：一般首次量按 1.0 mmol/（L.kg）静脉注射，以后根据血气分析结果调整用量，或每 10 分钟再静脉注射 0.5 mmol/（L.kg）[17]。也可使用时以 1 mmol/kg 作为起始量，在持续 CPR 过程中每 15 min 给予 1/2 量，最好根据血气分析结果调整补碱量，防止产生碱中毒 [25]。
然而，过早或大量给予碳酸氢钠可引起高渗状态、高钠血症，加重脑损害，同时钠负荷过重增加心脏负担。
四
糖尿病酮症酸中毒
对于糖尿病患者而言，重症肺炎诱发糖尿病酮症酸中毒并不少见。大多数专家一致认为，动脉血 pH > 7.0 的患者不需要接受碳酸氢盐治疗，因为胰岛素和血容量扩充治疗可在很大程度上逆转代谢性酸中毒。故对于血 pH ＞ 7.0 时，不建议常规使用碳酸氢钠 [17, 26]；
然而，当血 pH 位于 6.9~7.0 时，或 pH 持续偏低且需要正性肌力药物治疗的患者，偶尔可使用碳酸氢钠 [26]。
补碱方案：可给予 50 mmol 碳酸氢钠（约为 5% 碳酸氢钠 84 mL）稀释于 200 mL 注射用水中（pH ＜ 6.9 时，100 mmol 碳酸氢钠加 400 mL 注射用水），以 200 mL/h 的速度静滴。此后，以 30 分钟~2 小时的间隔时间监测血 pH，直到上升至 7.0 以上才停止补碱 [17]。
过多过快补碱不利影响：
1. 二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢钠快速补碱后脑脊液 pH 呈反常性降低，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；
2. 血 pH 骤然升高，可加重组织缺氧，有诱发和加重脑水肿危险；
3. 促进钾离子向细胞内转移，可加重低钾血症，出现反跳性碱中毒；
4. 减慢酮体的清除。
在使用碳酸氢钠的过程中，我们也应该注意碳酸氢钠与其他药物的相互作用，如：
1. 合用肾上腺皮质激素 (尤其是具有较强盐皮质激素作用者)、促肾上腺皮质激素、雄激素时，易发生高钠血症和水肿；
2. 与苯丙胺、奎尼丁合用，后两者经肾排泄减少，易出现毒性作用；
3. 与抗凝药如华法林和 M 胆碱酯酶等合用，后者吸收减少；
4. 与含钙药物、乳及乳制品合用，可致乳-碱综合征；
5. 与西咪替丁、雷尼替丁等 H 受体拮抗剂合用，后者的吸收减少；
6. 与排钾利尿药合用，增加发生低氯性碱中毒的危险性；
7. 本品可使尿液碱化，影响肾对麻黄碱的排泄，故合用时麻黄碱剂量应减少。
本文作者：武汉市中心医院 呼吸与危重症医学科 王亚飞 主治医师
策划：超超
题图：站酷海洛
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