很多同仁知道，从16年前三大强化降糖试验（ACCORD、ADVANCE、VADT）结束后，我一直旗帜鲜明、立场坚定的反对强化降糖。理由很简单——强化降糖的获益证据不足，而与强化降糖相伴的低血糖以及药物间相互作用等危害却无可规避。那个时候，整个降糖领域只有四项半随机化临床试验——UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT，半项研究是不被看做有效证据的UGDP。这些研究无一证实强化降糖可以带来明显获益，甚至ACCORD研究发现强化降糖增加受试者死亡率。既然如此，我们还有什么理由坚持强化降糖的策略呢？我们还有什么理由试图通过更为严格的血糖控制去减少大血管事件的发生呢？——所有这些，正是我坚持反对强化降糖的理由，尽管当时我的学术观点曾一度受到很多学者的广泛抨击与激烈批判。
时至今日，很少有人再提强化降糖这个概念了，很多学者认为强化降糖的时代已经翻篇，我却认为，我们应该重提强化降糖这个概念了！为什么呢？
在回答这个问题之前，我们先掰扯掰扯什么是强化降糖。强化降糖是一个模糊概念，指的是在特定的历史阶段，采取比一般临床习惯更为严格的血糖控制。例如，在UKPDS研究中，强化降糖组患者糖化血红蛋白降到了7%，这在当时就属于强化降糖。在ADVANCE研究中强化降糖组糖化血红蛋白控制目标为＜6.5%，而ACCORD研究与VADT研究的糖化血红蛋白控制目标均为＜6%。在以合并急性心梗的2型糖尿病患者为研究对象的HEART2D研究中，强化降糖组则是用胰岛素控制空腹血糖（目标值< 6.7 mmol/l）和餐后血糖（目标值＜7.5 mmol/l）。所以说强化降糖并没有一个具体的血糖控制界值，只是一个相对概念。
交代清了强化降糖的基本概念，接下来就说说我对强化降糖的新认识，说说为什么我由一个坚定的强化降糖的反对者转变为强化降糖的倡导者。
其实理由很简单——时代变了，我们所拥有的控制血糖的手段更新了，我们有了更为安全有效的新“武器”，比如动态血糖监测系统（CGM）的引入、GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂的广泛应用，这些新手段使得我们在确保患者安全的前提下把血糖控制在更低的水平，从而实现更多获益。
早期的临床研究证实，强化降糖可以减少部分微血管并发症的发生（例如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等，但不能减少致盲性眼病与肾脏病相关死亡），所以说，虽然强化降糖不能减少大血管并发症的发生，但并非一无是处，只不过大血管事件是2型糖尿病患者致死致残的主要原因，所以更受关注。在以二甲双胍、磺脲和胰岛素为主要降糖手段的时期，在追求解决微血管事件这个非主要矛盾的同时，并不能带来大血管获益，反而会伴随一系列不良事件风险，所以是得不偿失的。
随着GLP-1受体激动剂与SGLT-2抑制剂的广泛应用，2型糖尿病的药物治疗格局正在发生着深刻变革，低血糖风险很高的磺脲类药物、格列奈类药物的应用呈现出明显减少的趋势，甚至意大利等国家的降糖治疗指南已不再建议应用这两类药物，对胰岛素的需求也因GLP-1受体激动剂的上市而有所减少。与传统降糖药物相比，两类新型降糖药不仅具有可靠的降糖作用、单独应用不增加低血糖风险，还可以减轻体重，更重要的是在降低血糖的同时还能够减少大血管事件的发生，这些特点是传统降糖药物磺脲、格列奈、胰岛素乃至二甲双胍所无法比拟的。将两类新型降糖药物作为2型糖尿病患者血糖控制的核心，有助于我们在更为安全的前提下把血糖控制在更低的水平，这样不仅充分发挥大血管保护作用，还可以进一步减少微血管并发症的发生。无论将糖化血红蛋白＜6.5%还是＜7.0%、甚至是＜6%作为血糖控制目标，应用这些新手段均有助于更多实现真正意义上的血糖达标，实现为减少事件而达标的血糖管理初衷。而连续血糖监测等新技术的应用，也为安全降糖提供了又一层保护膜。
在这个新背景下，我们当然有理由重新倡导强化降糖理念了！难道不是吗？
实际上，从2019年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南颁布之后的近年来更新的AACE、ACE、EASD、ADA等多部指南来看，这个观念已经逐渐渗透到了新的指南之中。例如，近年来各大指南中反复出现耳熟能详的如下阐述——无论血糖水平如何，均推荐合并ASCVD的糖尿病患者应用被临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂。细品这句话的含义，无疑是说——血糖没达标的，优先选用这两类药物使血糖达标；血糖已经达标的，也要使用这两类药物实现大血管获益——血糖达标者仍要加用这些降糖药物，这不正是强化降糖的基本思路吗？
说到这里，你还会质疑重提强化降糖理念的合理性与必要性吗？
好了，最后再简要总结一下我的观点吧：
以前，在以二甲双胍、促泌剂（磺脲/格列奈）与胰岛素为主要降糖手段的时期，试图通过更为严格的血糖控制获取更多临床获益可能是徒劳的，甚至弊大于利，这就是多年前我常说的“强化降糖、过犹不及”。
现在，我们有了由SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂和二甲双胍所组成的“金三角”，辅之以胰岛素等其他降糖药物，我们更有可能在保证患者安全的前提下实现更低的血糖控制目标并获取更多的大血管和微血管获益。强化降糖已经被赋予了全新的含义。
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（河北省人民医院 郭艺芳）
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