面对心衰治疗困局，加用创新药物组成的“五朵金花”绽放心衰战场。
于雪 教授 北京医院
心内科副主任（主持工作），主任医师，北京大学医学部教授，博士生导师
北京医学会老年医学分会 候任主任委员
中华医学会心血管分会腔内影像及功能学学组委员
北京医学会心血管病学分会 委员
中国医师协会心血管医师分会血栓防治委员会委员
中国老年学会检验分会委员
北京医师协会心血管分会副总干事
中国心血管杂志主编、中国医学前沿杂志（电子版） 副主编，中华高血压杂志青年编委
擅长冠心病介入治疗及老年高血压、心力衰竭、心律失常等疾病等综合治疗
心力衰竭（心衰）作为一种复杂的临床综合征，其发生发展涉及多种因素的相互作用。近年来，随着对心衰病理生理研究的深入，发现除神经内分泌系统激活因素外，心肌代谢、炎症、脂肪因子和细胞因子在心衰发生发展中也发挥重要作用。特别是内皮细胞损伤会导致一氧化氮（NO）分泌不足，进而导致NO-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）的细胞信号通路损伤，对心肌纤维化、心肌重构产生重要影响[1]，这为临床寻求新的心衰治疗靶点提供了思路。随着创新药物维立西呱的问世，心衰治疗开启了新局面。目前，《国家心力衰竭指南2023》[2]及《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》[3]等指南/共识一致推荐维立西呱用以改善心衰患者的预后。
在本期“V例加速度”中，由首都医科大学附属北京安贞医院符浩教授为大家带来一例缺血性心肌病合并心衰患者治疗经验的分享，让我们一起来看看！
符浩，医学博士，主任医师
目前就职于首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科心力衰竭中心，本科毕业于中南大学湘雅医学院，研究生毕业于首都医科大学，北京医学会鉴定专家。 通过AHA国际认证的BLS及ACLS急救专员。主要从事心力衰竭，心肌病方面的临床工作，尤其擅长心力衰竭的病因诊断，急慢性心力衰竭的抢救和综合治疗，在心血管急危重症的处理上具有丰富的经验。 同时从事心血管疾病的科研工作，以第一作者发表SCI等学术论文多篇，参编著作2部，摘译文章1篇。
案例资料
●病例资料
基本情况：患者，男性，53岁
主诉：发现射血分数减低1年，间断胸闷9月。
现病史：患者1年前定期复查心脏彩超时发现左心扩大，左心室射血分数（LVEF）下降，但无胸闷气促等不适，继续 “沙库巴曲缬沙坦钠片，琥珀酸美托洛尔缓释片”等新四联药物治疗。9月前再次复查心脏彩超提示左心室舒张末期内径（LVEDD）和LVEF较前无明显改善，并开始出现胸闷症状，活动时明显，静息状态下无不适，给予利尿剂加量，并上调“新四联”药物剂量。6月前复诊胸闷症状较前稍有改善，但LVEDD和LVEF改善不佳。
既往史：有冠心病病史，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后，冠状动脉搭桥术后，二尖瓣修复术后，室壁瘤切除术后，心房扑动射频消融术后。
体格检查：脉搏：60次/分，血压：100/65mmHg。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。心界扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。
辅助检查：
入院诊断：慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉搭桥术后、二尖瓣成形术后、室壁瘤切除术后、阵发性心房扑动、射频消融术后。
根据患者的情况，确定初步治疗方案以改善心衰，具体用药详见表3。
表3 患者初步治疗方案
由于患者心脏明显扩大，心功能下降，同时伴有心衰症状。在治疗上给予心衰治疗药物已经加到最大耐受量或靶剂量，但患者心脏大小和心功能仍无明显改善。心衰症状若进一步恶化，就很难再次恢复。因此，亟需新的治疗突破口。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》[3]推荐对近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，在标准治疗基础上服用维立西呱可显著降低患者的心血管死亡或心衰住院风险（IIa，B）。基于指南推荐以及临床经验，为进一步改善病情，在现有治疗的基础上，于2024年3月1日启动维立西呱2.5mg qd治疗，详见表4。
加用维立西呱经治疗后，患者活动耐量稍增加，平地步行从200米无不适上升至300米无不适。出院后，于2024年3月15日门诊复诊时，将维立西呱滴定至5mg qd，患者活动耐量稍增加，自诉日常生活无喘憋症状，无疲乏感。于2024年3月30日复诊时，将维立西呱滴定至靶剂量10mg qd。
图1 患者NT-proBNP变化情况（24/3/1开始使用维立西呱）
图2 患者LVEF变化情况
图3 患者治疗过程中收缩压（SBP）水平变化
表6 患者肝肾功能、血钾变化情况
基于维立西呱治疗效果较好，安全性高。符浩教授给予其他多例患者院内早期加用维立西呱2.5mg治疗，后续病情逐渐予患者滴定维立西呱至靶剂量10mg治疗。在随访过程中，患者心衰症状均得到显著改善，胸闷、气短、浮肿等症状明显减轻；心功能也都得到了明显改善，LVEF大幅度升高、NT-proBNP显著降低，并且在使用维立西呱的过程中，患者的血压平稳，未有不良影响，详见图5-7。
专家点评
患者缺血性心肌病诊断明确，新出现心力衰竭。患者既往有心律失常病史、手术史，进行了冠状动脉搭桥术，瓣膜修复术，室壁瘤切除术及射频消融术，因此心脏情况非常复杂。患者出现心功能下降，调整利尿剂及新四联药物治疗后，症状稍有改善，但心脏大小和LVEF改善较慢，上述改善心衰药物已达到靶剂量或最大耐受量，需要考虑加用新的改善心衰药物使患者进一步获益。
当标准心衰治疗方案不能满足患者需求时，加用维立西呱能为临床带来更多获益。维立西呱作为一种创新药物，其独特的机制在于能够修复NO-sGC-cGMP通路，从而改善心肌、血管和肾脏的功能。这种多靶点的效应和良好的安全性和耐受性使得维立西呱在心衰治疗中展现出独特的优势，有效缓解了患者症状且患者血压耐受。患者使用维立西呱后症状明显改善，心功能也明显上升，心衰指标好转，其原因可能与其独特的作用机制——改善信号通路NO-sGC-cGMP有关。该患者使用维立西呱后血压平稳，肾功能和血钾无明显变化，亦无特殊不适。
此外，多病例的临床实践也证实了维立西呱的疗效和安全性。在多个心衰患者中，在标准治疗的基础上加用维立西呱治疗均取得了显著的疗效，患者的LVEF得到了明显改善，生活质量得到了提高。而且维立西呱不会影响心衰/合并症等治疗药物的药代动力学，联合用药安全[1]。这些成功案例不仅为维立西呱的广泛应用提供了有力的支持。目前，随着心衰治疗新理念的形成，心衰的治疗将更加提倡早联合，多通路、精准化和个体化。国内外心衰指南[2-4]也不断更新维立西呱的推荐级别，期待有更多的心衰患者能得到更好更有效的治疗。
表7 国内外心衰指南对维立西呱的推荐
*注 AHA/ACC/HFSA：美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会
新药速递：
VICTORIA三期研究[7]纳入了5050例高风险的心衰加重患者，与安慰剂相比，维立西呱显著降低首次心衰住院及心血管死亡风险10%，需治疗病例数（NNT）=24，症状性低血压及晕厥的发生率无显著增加。VICTORIA验证了维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，为心衰多通路联合管理打开了新局面。
2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）根据维立西呱的试验结果批准其用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，维立西呱在我国获批上市，为心衰患者带来了更多选择。2023年12月13日维立西呱准入我国新版医保目录，意味着患者治疗负担将显著降低，能够惠及更多心衰患者。
[1]. Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[2]. 国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.
[3]. 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
[4]. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.
[5]. Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[6]. Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.
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