“三高”问题日益严峻，心-肾-代谢疾病之间的紧密联系也愈发凸显
2024年11月8日，第35届长城心脏病学大会（简称“长城会”）暨亚洲心脏大会于北京盛大召开，上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授以“新概念下的心-肾-代谢慢病综合管理策略”为主题，深入探讨我国“三高”现状、药物管理以及CKM综合征的分阶段管理等内容，以期为患者提供更优质、全面的诊疗服务。
CKM新概念：整合T2DM、CVD和CKD的治疗与管理
T2DM、CVD和CKD通常共存，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险[1]。
施仲伟教授指出，随着对三类疾病的认识加深，人们逐渐发现：过度脂肪累积（尤其是内脏脂肪）会导致炎症、胰岛素抵抗以及代谢风险，导致包括CVD在内的全身疾病；代谢异常在心肾相互作用的病理生理机制中发挥了重要作用；肾功能不全也越来越被认为是代谢性危险因素和CVD（尤其是心衰）的关键介质。因此，糖尿病（DM）等代谢性疾病以及CVD、CKD这三大类疾病不应被作为单独的疾病，三者应视为一种关联密切的综合征。
2023年，美国心脏协会（AHA）首次将CKM综合征定义为一种健康紊乱，是由肥胖、T2DM、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。总体而言，CKM综合征既包括存在代谢危险因素和/或CKD而具有CVD风险的患者，也包括合并代谢危险因素或CKD的已经存在CVD的患者[2]。
2023年7月，Cardiovascular Diabetology发表了一篇关于CKM的综述[1]，其总结了目前临床对T2DM、CVD和CKD这三种疾病之间相互作用的病理生理机制的认识，并探讨了多重核心病理生理机制的治疗方案。
该综述指出，DM可通过高血糖、晚期糖基化终末产物（AGEs）的产生、胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、脂毒性、内质网应激、钙处理异常、线粒体功能障碍和能量代谢障碍、氧化应激和慢性炎症等导致心肾损伤，上述部分病理生理改变也出现在CVD和CKD中，促进T2DM的发生发展。最终代谢性疾病、CVD和CKD之间的病理生理机制相互作用，导致CKM的恶性循环。
基于此，本届长城会也非常重视CKM管理中的多学科合作，强调针对其进行整体治疗和管理，将可以大大节省患者的时间和精力，为患者带来更好的就诊体验，尽量做到“患者不动，医生动”，由不同科室的医生来共同讨论并给出综合治疗方案。施仲伟教授表示，这也是CKM概念的提出和其他多学科诊疗的关键和目标。
AHA提出CKM综合征分阶段管理，改善CKM患者结局
图 CKM分期及其管理措施
此阶段患者以预防因肥胖或代谢功能失调导致的代谢综合征为主要管理目标，其特征为超重/肥胖、腹型肥胖、糖耐量受损等。管理推荐包括减重手术、减重药物以及全面生活方式管理（采用有益心脏健康的饮食、增加体育锻炼和健身水平等），以降低发生代谢异常的风险[4]。
此阶段的患者具有代谢风险因素，包括高甘油三酯血症（TG≥135 mg/dL）、高血压、代谢综合征（MetS）、糖尿病或CKD患者，应重点管控多项高危因素。
对于中度动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险或更高的人群，推荐使用他汀类药物降低TG水平、使用二十碳五烯酸乙酯（EPA）降低心血管事件复合终点。对于糖尿病和严重合并症的患者，推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）等具有心脏保护性的降糖药物。此外，对于存在中-高肾脏风险的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以缓解肾功能恶化，糖尿病、白蛋白尿或患有其他CKD的患者优先使用SGLT2i，以降低肾功能恶化的风险及心血管发病率[4-6]。
此阶段患者已出现亚临床ASCVD 或B期心衰*，合并代谢风险因素或CKD，或具有等同于亚临床心血管疾病的其他风险，管理目标在于预防亚临床CVD进展为有症状CVD与肾衰竭。识别亚临床心血管疾病的方法包括NT-proBNP的升高、心脏成像中心肌结构或功能异常以及冠状动脉钙化（CAC）评分等。在B期心衰患者中，推荐使用ACEi或ACEi合并β受体阻滞剂、SGLT2i；在亚临床ASCVD患者中，推荐使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂；在具有等同于亚临床CVD的其他风险人群中，推荐使用SGLT2i合并胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）[4]。
此阶段患者已出现临床CVD，如冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病或房颤，并存在代谢风险因素或CKD，管理重点在于为患者提供优质诊疗。依据肾脏情况，CKM第4阶段患者可被进一步分为4a阶段（未合并肾衰竭）和4b阶段（合并肾衰竭）[7]。
CVD合并糖尿病的患者中，推荐使用SGLT2i以降低全射血分数心衰风险、使用二甲双胍控制血糖；CVD合并肾脏疾病的患者中，推荐使用SGLT2i用于延缓肾脏疾病进展，并减少心血管事件发生；糖尿病合并肾脏疾病的患者中，推荐使用ACEi/ARB用于预防肾脏功能恶化，并降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者发病率和死亡率[5]。
图 CKM第4阶段管理
此外，有效的二级预防是减少心血管病复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段，二级预防的主要措施包括生活方式改变、积极干预危险因素、规范的抗血小板与调脂治疗。施仲伟教授表示，可采用ABCDE方案加强心血管及冠心病等危症人群的二级预防的管理，即A（ACEi、抗血小板治疗及抗心绞痛治疗）、B（β受体阻滞剂与血压控制）、C（戒烟与控制血脂）、D（合理饮食与控制糖尿病）及E（运动与教育）。值得注意的是，长期且规范地使用新型P2Y12受体抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物进行抗血小板、抗交感和降脂治疗，已被证实能够显著降低ASCVD风险及死亡率，为CVD的防治提供了有力的支持[8-10]。
小结
“三高”相互影响，协同作用，加速心脑血管肾脏等疾病负担，AHA提出了CKM新概念描述以期提高全球对心肾代谢健康的关注。随着CKM分期的增高，CVD风险增加，干预需更综合、更个体化，以更好地降低患者疾病及死亡风险，改善生活质量。
施仲伟 教授
教授、医学博士
上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授，主任医师
中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员
上海市超声质量控制中心专家委员会委员
国家自然科学基金委员会医学科学部评审专家
《中华心脏与心律电子杂志》《中华医学杂志》《中华内科杂志》等10多本杂志的副主编、编委或特约审稿专家，发表论文500多篇，主编或参编《内科手册》《心血管疾病诊治策略》《中国国家处方集》《中华医学百科全书》《临床超声影像学》等专著30多本
1996年获世界心血管超声学会和中华医学会联合授予“超声贡献奖”
2013年获美国心脏学会授予“国际交流奖”
参考文献：
[1].Marassi M,Fadini GP. Cardiovasc Diabetol.2023 Jul 31;22(1):195.
[2]“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）. 中华心血管病杂志（网络版）2023, 6:e1000144 (2023-07-24).
[3].Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association
[4].Ndumele CE, et al. Circulation. 2023;148(20):1636-1664.
[5].Look AHEAD Research Group; Pi-Sunyer X, et al. Diabetes Care. 2007;30:1374–1383.
[6].Sjostrom L, et al. JAMA. 2012;307:56–65.
[7].Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120(25):2577-85.
[8].Gurbel PA. et al. Circulation. 2003 Jun 17;107(23):2908-13.
[9].Fonarow GC, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Jul 15;52(3):190-9.
[10].Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60
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