顽固性心衰如何治疗?优化GDMT策略势在必行

文摘   2024-11-07 20:46   湖南  
*仅供医学专业人士阅读参考



CDQI实例唯先病例大赛正在火热开展中!




心力衰竭(心衰)是心血管疾病常见的临床综合征,常常严重影响患者的生活质量,并导致死亡风险显著增加。最新数据指出,我国住院心衰患者出院后1年死亡率超过13%。近年来,越来越多的专家指出,遵循指南推荐药物(GDMT)治疗策略对于射血分数降低的心衰(HFrEF)患者而言,能够逆转心脏重构,改善心脏功能,提高患者的生活质量和预后。

在由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程(CDQI)实例唯先病例大赛-半决赛”上,大连医科大学附属第一医院陈菲菲医生为我们带来一位治疗跨度长达二十余年的反复胸痛患者的治疗方案分享。



病例展示





患者宋xx,男性,汉族,47岁。


主诉:反复胸痛20余年,胸闷、气短10余年,加重2天。




图 患者疾病进展情况


既往史:
激光碎石术4年;慢性胆囊炎4年;2型糖尿病3年;痛风3年;吸烟20年,30支/天,戒烟2年余;少量饮酒。否认家族遗传疾病病史。

体格检查:体温(T)36.2℃,脉搏(P)96次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)107/54mmHg。半卧位,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界左下扩大,心音弱,律不齐,心率(HR)102次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查:
血常规:白细胞(WBC)6.14×109/L,中性粒细胞(NE)65.5%,血红蛋白(HGB)187g/L,血小板(PLT)145×109/L。凝血:凝血酶原时间(PT)18.4s↑,活化部分凝血酶时间(aPTT)41.9s↑,纤维蛋白原(FIB)3.5g/L,D-二聚体(D-dimer)1060μg/L↑。
肾功能:尿素氮(BUN)33.62μmol/L↑,血肌酐(CRE)149μmol/L↑,尿酸(UA)1011μmol/L↑。
电解质:钾(K+)3.61mmol/L,钠(Na+)135mmol/L↓,氯(Cl-)95mmol/l↓。
心肌标志物:正常低密度脂蛋白(LDL)1.3mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)5.9%,N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)12098ng/L↑。
心电图:心房扑动,完全性右束支传导阻滞(CRBBB),I、aVL、V2-V6导联异常Q波,QRS波间期152ms,99bpm。
超声心动图:

图 患者超声心动图指标变化


诊断:
慢性心功能不全急性加重:射血分数降低型心衰;心功能Ⅳ级 D期
缺血性心肌病:冠心病;陈旧性前壁、高侧壁心肌梗死;经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)术后
心律失常:持续性房扑;完全性右束支传导阻滞;心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)携带状态
2型糖尿病
2型心肾综合征:慢性肾脏病(CKD)3期






分步评估,制定个性化治疗方案





该患者合并代谢综合征和缺血性心肌病,病程长达二十余年,因此,在漫长病程中,如何在开展规范化心衰治疗的同时,及时处理患者病情变化是医生需要考虑的问题。

首先,在基本药物方面,医生给出了以下治疗方案:

  • 呋塞米与托拉塞米间断交替泵入

  • 重组人脑利钠肽(0.01μg/kg/min)持续泵入5d

  • 托伐普坦保钠排水

  • 左西孟旦强心

  • 多巴胺、多巴酚丁胺强心、升压、改善肾灌注

  • 琥珀酸美托洛尔47.5mg Bid、地高辛0.125mg Qd、胺碘酮 200mg Bid 

  • 阿托伐他汀20mg Qn po

  • 华法林 5mg Qd po

  • 螺内酯20mg Qd、沙库巴曲缬沙坦50mg Bid、达格列净10mg Qd


其次,患者存在顽固性快心室率房扑。超声心动图下见左室心尖部附加回声(可疑血栓形成,19mm×11mm);经食管超声心动图下见左房及左心耳浓密自发显影,不除外左心耳内新鲜血栓形成。尽管既往接受三联抗心律失常药物联合应用,患者房扑平均心室率仍达106bpm,提示保守药物治疗效果差。2019年患者接受了CRT-D治疗,术前患者房扑,QRS 184ms,111bpm,术后及电复律后,患者转为窦律,QRS 146ms,88bpm,可见尽管如此,疗效并不尽如人意。

此次入院,医生评估患者心电图影像发现患者II、III、avF F波负向,V1 F波正向,为典型三尖瓣峡部依赖房扑,故消融成功率高,恢复窦律希望较大。进一步三维标测系统下重建右房三维电解剖模型,标测希氏束走行,激动标测提示为三尖瓣峡部相关房扑,周长260ms。遂行三尖瓣下部线性消融,消融过程中,见房扑1:1下传,触发心内电除颤器行电复律,转复窦律,继续完善线性消融,验证线性消融双向阻滞,观察30分钟,行电生理检查,无心动过速诱发。

此外,患者还存在利尿剂抵抗和肾功能进行性恶化的情况,血肌酐在半个月内从107μmol/L上升至483mol/L。对此,医生采用超滤+血滤的治疗方案,一定程度上降低了患者血肌酐水平(214mol/L),延缓了患者肾功能恶化的进展。超滤治疗不仅可以等渗清除体内多余体液,降低体质量,不引起电解质紊乱,对血压、电解质、肾功能无明显影响,并且可以增加心衰患者对利尿剂的敏感性,是伴有明显液体潴留和(或)利尿药抵抗的HFrEF患者的有效治疗措施之一。

2022年2月患者再次来院随访,诉“活动后呼吸困难,无心悸”,BP 92-105/45-58mmHg,4h尿量3000-3500ml,医生进一步调整患者治疗用药:

美托洛尔47.5mg Bid
沙库巴曲缬沙坦50mg Bid
达格列净10mg Qd
螺内酯 20mg Qd
维立西呱 2.5mg→5mg→10mg Qd
托伐普坦7.5mg间断
托拉塞米20mg-40mg 间断
华法林5mg Qd
阿托伐他汀20mg Qn


此次调整用药过程中医生为患者加用了可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂维立西呱,从2.5mg低剂量起始并根据血压水平逐渐加量至10mg。后续随访2年,患者诉心衰症状明显改善,生活质量提高,血压水平稳定,且2年间患者未再发生心衰住院事件。



复盘讨论,GDMT助力患者改善预后





心力衰竭是一种逐渐恶化的疾病,其病情进展呈现出不可逆转的急剧下降趋势[1]。而心脏重构作为心衰发生发展中的重要病理过程,其可能进一步促进心功能失代偿,因此逆转心脏重构是治疗心衰的重要举措之一。在疾病的早期阶段,通过加强多靶点的规范治疗,可以有效地逆转心肌的重构过程,从而改善心脏功能并促进其恢复。


图 慢性心衰病程


2021年欧洲心脏病学会(ESC)指南提出了抗心衰用药的全新建议[2],指出每种抗心衰药物均有独特疗效,无法被其他药物取代,而低剂量起始可降低患病率和死亡率。此外,联合用药要优于原药物剂量增加,且恰当的序贯用药策略可改善安全性和耐药性,所有的药物均应在30天内看到疗效,因此应在4周内起始。总而言之,多通路联合治疗能够为心力衰竭患者带来更多的益处。

早期启动GDMT治疗的患者能够逆转心室重构[4]。回顾心力衰竭治疗的发展历程,患者们经历了从强心、利尿和扩血管的治疗阶段,进入了基于神经内分泌通路的治疗时代。然而,随着对心力衰竭发病机制认识的不断深入,多种具有全新作用机制的药物已经出现,维立西呱就是其中一种代表性的新型通路药物,目前已被《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[5]推荐用于治疗NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级,左心室射血分数(LVEF)<45%的患者。这标志着心力衰竭治疗已经进入了一个多通路联合管理的新时代。

跳出传统的神经激素机制,寻找新的治疗途径或许能够为解决心力衰竭预后不佳的困境提供新的思路。一氧化氮(NO)-可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)-环磷酸鸟苷酸(cGMP)信号通路是存在于细胞内部的重要信号传导路径。相关研究指出,心力衰竭患者中NO-sGC-cGMP信号通路往往受损,这会导致内皮功能紊乱、血管僵硬,以及心肌肥厚和心室重塑,进而引起血管收缩增加。因此,修复受损的细胞信号通路机制,已经成为治疗心力衰竭的一个新突破点[6]


图 心衰治疗路径


一项真实世界研究指出,早期联合维立西呱多靶点GDMT治疗能够有效逆转心室重构。研究纳入了2022年9月1日-2023年3月9日于大连医科大学附属第一医院住院的射血分数小于45%的心衰加重患者(n=245)。结果显示维立西呱联合治疗组患者远期心力衰竭再住院率明显低于传统治疗组,且具有统计学差异(p=0.039)。维立西呱联合治疗组患者远期全因死亡率明显低于传统治疗组,且具有统计学差异(p=0.002)。


刘莹教授点评





维立西呱作为一种新型心力衰竭治疗药物,其作用机制是通过刺激sGC,改善心脏功能和血管内皮功能。在心力衰竭患者中,NO-sGC-cGMP信号通路常常受损,导致血管收缩增加和心肌重塑。维立西呱通过修复这一受损的信号通路,为心力衰竭治疗提供了新的思路。

在本病例中,维立西呱的应用显示了其在心力衰竭治疗中的潜力。通过联合传统的心力衰竭治疗药物,维立西呱可能有助于改善患者的心脏功能和预后。这种多通路联合治疗策略,不仅能够针对心力衰竭的多个病理生理机制,还能够提高治疗效果,减少单一药物治疗可能带来的副作用。

GDMT在心力衰竭治疗中扮演着至关重要的角色。目前GDMT包括了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂(βb)、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和sGC刺激剂维立西呱等药物,这些药物已被证明能够改善心力衰竭患者的预后,降低死亡率和再住院率。

在心力衰竭的早期阶段,通过GDMT的规范治疗,可以有效地逆转心肌的重构过程,从而改善心脏功能并促进其恢复。在本病例中,患者通过早期启动GDMT治疗,逆转心室重构,这不仅改善了心脏功能,还可能延缓心力衰竭的进展。这种治疗效果的实现,强调了早期诊断和治疗的重要性,以及GDMT在心力衰竭治疗中的核心地位。


小结





此次陈菲菲医生分享的病例为我们强调了维立西呱在心力衰竭治疗中的重要地位,提示心力衰竭治疗已经进入多通路联合管理的新时代。11月9日,“CDQI实例唯先病例大赛-总决赛”将在北京国家会议中心举办,让我们共同期待大赛的召开!






病例提供者

陈菲菲 医生

  • 医学博士,副主任医师,副教授,硕士研究生导师

  • 中国医疗保健心血管病精准医学分会委员

  • 大连市医师协会心力衰竭专业委员会委员兼秘书

  • 致力于心力衰竭、心肌病及离子通道病等心血管疾病的基础与临床研究,积极开展心血管罕见病的基因诊断与精准治疗

  • 发表SCI论文14篇,其中第一/通讯作者9篇,中文论文16篇,主持国家级、省级、市级课题各1项,参与在研国自然2项,参与横向课题3项,参编、翻译著书4部,获得辽宁省科技进步奖二等奖1项(排名第二)


点评专家

刘莹 教授

  • 主任医师,博士生导师

  • 大连医科大学附属第一医院 心力衰竭与结构性心脏病科 主任 

  • 中华医学会(CSC)心血管病专委会心力衰竭学组委员

  • 中国医师协会心力衰竭专业委员会委员

  • 中国医师协会心血管精准医学与罕见病学组委员

  • 中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤心脏病学专家委员会委员

  • 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会常委

  • 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员

  • 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病全国专家学组委员兼秘书

  • 辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会副主委

  • 辽宁省中医药学会络病专委会 副主委

  • 大连医师协会心力衰竭专业委员会副主委

  • 曾瑞典Lund University及美国Cleveland Clinic博士后工作;以第一作者和通讯作者发表中英文学术论文100余篇;主持国家自然科学基金2项;执笔及参与指南共识10部;获得省科技进步一、二等奖10项;主编、副主编及参编书籍12部


参考文献:

[1].Abdin A, Anker SD, Butler J, et al. 'Time is prognosis' in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail. 2021;8(6):4444-4453.
[2].McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. 
[3].Zhang X, Sun Y, Zhang Y, et al. Characteristics and outcomes of heart failure with recovered left ventricular ejection fraction. ESC Heart Fail. 2021;8(6):5383-5391. 
[4].Sun Y, Chen X, Zhang Y, et al. Reverse Atrial Remodeling in Heart Failure With Recovered Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2023;12(2):e026891. 
[5].中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
[6].中国心衰中心联盟,舒张性心衰早期防治专家建议,临床心血管病杂志,2021,37(1):1-6.




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