随着医学技术的进步，ATTR-CA的诊断手段日益丰富，一文总结ATTR-CA诊断要点
ATTR-CA的临床表现与“警示征”
表1：ATTR-CA“警示征”
●心电图
CA经典表现有QRS波低电压以及Q波或T波的假性梗死征象[7]；在ATTR-CA中低电压发生率约22%~46%，假性梗死图形发生率约50%[8]。此外，大约60%~75%的患者出现传导阻滞，56%~63%的患者合并房颤[9]。需要注意的是，没有肢导低电压不能排除ATTR-CA。
●超声心动图
超声心动图是筛查、识别CA不可或缺的影像学手段。一些超声影像学表现常提示CA的可能，如双心房增大、心室壁增厚（左、右心室壁均可）而心室腔无扩大，心肌内颗粒样强回声、房室瓣增厚、少量心包积液以及限制性舒张功能不全等[11]。其中应变显像可以更早地发现收缩功能异常，尤其是出现特征性的“心尖保留”征象，即左心室基底和中段的纵向应变降低而心尖部正常，有助于区分CA与其他原因造成的左心室肥厚[12]。
●生物标志物
对于ATTR-CA，目前临床尚无检测血中TTR单体的方法。此外，B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和肌钙蛋白是评价CA严重程度的生物标志物，三者均与预后相关[14]。
●心脏磁共振成像（CMR）
CMR不仅可以评价心脏结构和功能，还可以显示心肌的组织学特征。CMR示79%的ATTR患者存在非对称性室间隔增厚[15]。典型的“淀粉样延迟增强征象（LGE）模式”是广泛的心内膜下LGE，不符合冠状动脉供血的区域分布，其中心内膜下LGE常见于AL-CA，透壁LGE常见于ATTR-CA[16]。
●放射性核素骨闪烁扫描术
99Tcm磷酸盐衍生物可与心脏组织中TTR紧密结合，当心肌摄取为2级或3级同时血清/尿液中单克隆免疫球蛋白阴性，诊断ATTR-CA的特异度和阳性预测值均为100%，并可以在超声心动图或CMR出现异常之前就能识别出心肌病变[17]。
●组织活检
心内膜心肌活检是诊断CA的金标准。刚果红染色是目前最常用的检查淀粉样变的病理学方法，阳性提示淀粉样变。
研究显示，Mayo ATTR-CM评分能有效区分ATTR-CA与AL-CA或非CA患者；与既往评分相比，该评分能更好地区分ATTR-CA与非ATTR-CA。具体评分细则见表2，总分≥6分认为是ATTR-CA高风险人群，而-1~3分则可基本排除ATTR-CA[18]。
ATTR-CA的诊断流程
对于出现“警示征”的高危人群，可考虑进入ATTR-CA诊断流程以明确诊断并进行疾病分型。首先完善心电图、超声心动图和CMR检查，如果这些检查高度提示CA可能，则进入后续检查。诊断流程详见图4。
单克隆免疫球蛋白（血清/尿蛋白免疫固定电泳及血清游离轻链检测），如果血清游离轻链比值异常、血清/尿蛋白免疫固定电泳阳性，应请血液科会诊，进一步检查是否有脏器受累，如心脏、肾脏等。
当单克隆免疫球蛋白检测无异常时，可行99Tcm-焦磷酸盐（99Tcm-PYP）核素显像检查以确诊，99Tcm-PYP核素显像2级或3级时可确诊ATTR-CA，阴性者基本排除CA。有条件者也可行心内膜心肌组织活检以明确诊断。
当患者确诊ATTR-CA后还需进一步行基因检测明确有无TTR基因突变。明确区分野生型（ATTRwt）和突变型（ATTRm）。发现致病突变基因对ATTRm的预后判定、治疗选择、家族筛查和遗传咨询都很重要。
预后评估
ATTR-CA患者的临床预后与心功能状态、特定基因型和并发症密切相关，纽约心脏协会（NYHA）心功能等级越高的患者，其生存预后越差。在评估患者预后上，英国国家淀粉样变中心和Mayo诊所的分期系统被广泛用于ATTR-CA。其中，英国国家淀粉样变中心分期系统基于患者是否出现肾功能不全[估算肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min/1.73m2]和NT-proBNP升高（>3000pg/ml）将ATTR-CA患者预后分为3期：NT-proBNP未升高和eGFR高于阈值为Ⅰ期，NT-proBNP升高和eGFR低于阈值为Ⅲ期，其余患者为Ⅱ期。研究显示，分期越高，预后越差，三期患者的中位生存期分别为69.2、46.7及24.1个月[20]。Mayo诊所分期系统依据肌钙蛋白T（>0.05ng/ml）和NT-proBNP水平（>3000pg/ml）是否升高也将ATTR-CA患者预后分为3期：Ⅰ期为两者均不升高，Ⅱ期为其中一种升高，Ⅲ期为两者均升高。研究结果显示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的中位生存期分别为66个月、40个月和20个月[21]。
总结
参考文献：
审批编码：CN-146529，过期日期：2025-10-31
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