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整理：Hannah
审核专家：田庄 教授
近日，在2024年中华医师学会心血管年会（CSC 2024）上，来自北京协和医院的田庄教授就《中国心力衰竭诊断与治疗指南2024》（以下简称“指南”）的更新要点进行了深入解读。
本次指南的更新不仅基于最新的科研成果，还充分考虑了临床实践中的新挑战，为心衰的规范化诊治提供了更为详尽的指导。以下是本次更新的几大核心要点。
图1.田庄教授讲课
一、重视国人心衰领域，
引入更多中国证据
数据显示，在25-64岁、65-79岁、80岁以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%。通过规范化的救治，心衰的病死率从80年代的15.45%降至2000年的6.2%，主要死亡原因一次为左心衰竭（59%），心律失常（13%）和心脏性猝死（13%），但仍需收集更多数据以了解当前病死率的真实情况。
田庄教授表示，新指南还肯定了我国学者提出的“希氏束起搏在希氏-浦肯野系统传到病变心力衰竭患者中的应用”，同时中药在心衰治疗中的疗效逐渐得到认可。
二、更新心衰的分类和诊断标准
心衰的分类一直是一个复杂的问题。传统按照射血分数（EF值）的分类方法已经深入人心，但近年来，随着对心衰机制的深入研究，新的分类方法逐渐出现。特别是针对经过治疗后EF值有所改善的患者，新指南特别强调了继续治疗的重要性，并设立了新的亚型以更好地指导临床实践（图2）。
图2
三、心衰预防与早期干预
心衰的预防和早期干预是降低其发病率和病死率的关键。高血压、冠心病、糖尿病等心衰的常见危险因素应积极控制，提高患者的知晓率和达标率。新指南将心衰分为4个阶段（图3），新增加阶段A（心衰风险）和阶段B（心衰前期），提醒医师在治疗过程中注意高风险人群，控制危险因素，特别是需要关注肿瘤治疗药物对心脏结构和功能的损伤，密切监测，及时调整用药，减少心衰发生的可能。
图3
此外，一些降糖药物在降低心衰风险方面的作用日益受到重视，为心衰的预防提供了新的手段。田庄教授表示，新指南中推荐合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）以降低心衰住院风险（I，A）；还建议检测利钠肽（BNP或NTproBNP）水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A）。
四、药物治疗的改进与新四联疗法
心衰的药物治疗近年来取得了显著进展。传统的“金三角”药物[血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂]仍然是基石，但新药的不断涌现使得治疗方案更加丰富。特别是四联疗法（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT-2i）的提出，为降低心衰患者的不良事件提供了新的有力武器。
同时，新药如可溶性鸟苷酸环化酶激动剂等也为心衰治疗提供了有益的补充。如维立西呱可修复受损细胞信号通路，还可在指南推荐的药物治疗背景下进一步改善心衰患者预后。因此新指南推荐近期发生过心衰加重事件、NYHAⅡ~Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）＜45%的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）。
SGLT-2i中的达格列净，通过其参与的DAPA-HF研究，以及恩格列净凭借EMPEROR-Reduced研究，均有力地支撑了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的治疗方案。而随后发布的DELIVER和EMPEROR-Preserved研究，进一步为射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者提供了治疗依据。鉴于此，当前指南对SGLT-2i在治疗慢性HFrEF、HFmrEF及HFpEF方面的应用，均给予了最高级别的Ⅰ类推荐。
图4
对于慢性HFpEF的治疗，新指南同样强调了三项Ⅰ类推荐措施：利尿剂的使用、SGLT2-i的应用，以及针对病因和合并症的治疗策略。
五、更新慢性HFrEF治疗流程图
新指南指出，所有被确诊为HFrEF的患者应当尽早开始接受一系列能够提升其预后状况的药物治疗方案。在治疗方案的优化过程中，重要的是依据具体的用药适应症来明智地选择药物及其起始剂量。
指南提倡，从一开始就联合使用作用机制不同的药物，可以从小剂量开始，并逐步调整剂量至每种药物的目标水平或患者所能承受的最大剂量，从而确保患者能够获得最大的治疗效果。
图5
六、心衰合并症的治疗
心衰患者常常合并有多种疾病，如房颤、贫血等。这些合并症的治疗对于改善心衰患者的症状和预后具有重要意义。
因此，指南对这些合并症的管理提出了详细的建议：
特殊人群如肿瘤患者的心衰治疗也备受关注。一些抗肿瘤药物可能导致心脏结构和功能的损伤，因此应高度重视这部分患者的心脏功能监测。一旦发现心脏损伤，应及时停止相关药物的使用并采取相应的治疗措施。
七、肾功能与药物使用的调整
心力衰竭与慢性肾脏病（CKD）经常并发，而CKD作为独立因素，会加剧心衰患者的死亡率和发病率风险。心衰患者肾功能的短期下降，通常被界定为急性肾功能损害，这种情况的出现，既可能是疾病自然进程和病理生理机制作用的结果，也可能是由于治疗不当所致。
新指南特别强调了肾功能监测的重要性，并根据肌酐浓度等指标为药物的调整和停用提供了具体的建议。同时，对于高血钾等问题也给出了相应的处理策略。
总结
《中国心力衰竭诊断与治疗指南2024》的更新要点涵盖了心衰的病死率、新技术进展、中药地位、分类与亚型设立、预防与早期干预、药物治疗改进、合并症治疗、特殊人群治疗以及肾功能与药物使用调整等多个方面。这些更新不仅为我们提供了更为详尽的诊疗指导，也展示了心衰领域研究的最新进展，推动中国心力衰竭诊治水平的不断提升。
田庄
北京协和医院
