2024心衰领域热度依旧，其中合并肥胖患者的心血管疾病管理再次成为讨论热点，面对射血分数保留的心衰（HFpEF）合并肥胖患者的治疗，GLP-1RA表现如何？
HFpEF曾被错误认知为HFrEF的早期表现，但随着研究的不断深入，人们逐渐认识到HFpEF的发病机制及风险因素与HFrEF不同。HFpEF主要风险因素包括年龄、高血压（HTN）、肥胖、房颤（AF）、慢性肾脏病（CKD）[2]，且HFpEF患者住院率和死亡率与HFrEF相当[3]。随着疾病认知和诊断能力的提升，HFpEF已成为心衰的主要表型，我国心衰住院患者调查显示HFpEF患者占比43%，而HFrEF占比仅为35.2%[3]。临床上，超过80%HFpEF患者合并有超重或肥胖[4]，肥胖被认为是HFpEF的主要病因之一，美国国家心肺血液研究所HFpEF工作组最近的一份白皮书指出，“未来的HFpEF研究应特别关注肥胖HFpEF表型的诊断、病理生理学、治疗和预防，并应优先考虑将病态肥胖HFpEF患者纳入临床试验”[5]。本文特邀四川省医学科学院·四川省人民医院孔洪教授对GLP-1RA在HFpEF合并超重/肥胖患者中获益证据进行回顾和梳理，解读最新的临床研究数据，以期助力减轻HFpEF的疾病负担，改善患者临床结局。
肥胖和超重不仅是心衰患者的合并症，并且在HFpEF的发生和进展中起关键作用。目前HFpEF有效治疗方案有限，亟需针对不同表型HFpEF的治疗。司美格鲁肽是一种长效的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。既往STEP系列研究业已证实了司美格鲁肽在合并/不合并2型糖尿病（T2DM）的超重/肥胖患者中显著的减重效果，同时改善心血管代谢异常[6-8]。那么在HFpEF合并肥胖患者中，使用司美格鲁肽治疗是否可以缓解心衰症状和体力活动受限，提升患者的运动能力并减轻体重？STEP HFpEF[9]和STEP HFpEF DM[10]研究证实了这一假设。
STEP-HFpEF研究是一项双盲、随机、安慰剂对照的研究，旨在研究司美格鲁肽（2.4mg，每周一次，皮下注射）能否改善不合并T2DM的HFpEF伴肥胖患者的症状、身体活动限制和运动功能。研究结果提示，与安慰剂相比，司美格鲁肽可显著改善心衰症状和体力活动受限，并大幅度减轻体重。随后的STEP-HFpEF DM研究发现，在合并T2DM的HFpEF伴肥胖患者中，与安慰剂相比，司美格鲁肽同样能显著改善患者心衰症状和体力活动受限。
STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM的汇总分析[11]纳入1145例体质指数（BMI）为30kg/m2或更高的HFpEF患者。研究结果提示，与安慰剂相比，司美格鲁肽2.4mg治疗组患者的堪萨斯城心肌病问卷临床总评分（KCCQ-CSS）提高7.5分（15.0分 vs.7.5分，P<0.0001，与基线相比，图1），体重减轻8.4%（-11.4% vs. -3.0%，P＜0.0001）6分钟步行试验距离增加17.1米（16.7m vs. -0.3m，p<0.0001，与基线相比），提示患者心衰症状、身体功能受限和运动功能明显改善。
（KCCQ-CSS：堪萨斯城心肌病问卷临床总评分；95%CI：95%置信区间）
STEP-HFpEF研究和STEP-HFpEF DM研究不仅让学界重新认识了超重/肥胖与HFpEF之间的关系，也为治疗合并超重/肥胖的HFpEF患者提供了有效的干预靶点，有望为HFpEF患者提供新的治疗选择，进一步提升患者的生活质量和临床转归。
2024欧洲心血管学会（ESC）年会期间，更多STEP HFpEF后续亚组分析结果披露，进一步夯实司美格鲁肽在HFpEF合并肥胖患者中治疗的证据。
图2：司美格鲁肽2.4mg显著改善伴/不伴AF的HFpEF患者心衰相关症状[13]
（KCCQ-CSS：堪萨斯城心肌病问卷临床总评分；95%CI：95%置信区间）
图3：不论基线CRP水平如何，司美格鲁肽2.4mg可显著改善HFpEF患者炎症水平及心衰相关症状[15]
*利尿剂剂量按呋塞米等效剂量计算
图4：无论基线利尿剂是否使用或使用剂量，司美格鲁肽2.4mg显著改善伴/不伴T2DM的HFpEF患者心衰相关症状并可以减少利尿剂的使用/剂量[19]
（KCCQ-CSS：堪萨斯城心肌病问卷临床总评分；95%CI：95%置信区间；ETR：估算治疗比）
*SELECT研究，STEP-HFpEF研究和STEP-HFpEF DM研究中司美格鲁肽剂量为2.4mg/周，其中SELECT研究针对肥胖合并CVD患者，STEP-HFpEF w/o DM 研究的研究人群是肥胖合并HFpEF的非T2DM或T2DM患者；†FLOW研究中司美格鲁肽使用剂量为1mg/周，目标人群为T2DM合并CKD患者
肥胖是HFpEF的重要病因，司美格鲁肽在针对HFpEF合并肥胖的研究中展现出的积极疗效，为这类患者开辟了新的治疗途径。司美格鲁肽不仅能够显著提升患者的生活质量，还能有效减轻体重，缓解身体活动上的限制，并在不同亚组中获得一致性效果。相信随着更多临床证据的累积，通过科学合理地应用GLP-1RA类药物，切实改善HFpEF患者的治疗现状，为患者带来更佳的生活质量和临床预后，从而进一步推动这一领域医疗实践的进步。
孔洪 教授
四川省医学科学院·四川省人民医院心血管内科 主任医师、心衰中心主任
中国医师协会心力衰竭专委会委员
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员
中国老年医学会心电与心功能分会常务委员
中国医院协会心脏康复管理专业委员会委员
四川省医学会心电生理与起搏专业委员会委员
四川省老年医学学会慢病管理专业委员会副主任委员
四川省中医药学会心力衰竭专业委员会副主任委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员
《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委
《中华老年心脑血管病杂志》编委
《心血管病学进展杂志》编委
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