编者注：
本文为同行老师（笔名“卸下蟹壳”，老师补充笔名来源为“remove cancer”）投稿，授权本公众号首发。“xie”老师25年多的治疗师职业生涯中也伴随着放疗技术的升级和换代，在本文中“xie”老师重点对图像引导技术的临床应用和要点进行了充分描述。图像引导技术可以说是治疗师的看家本领，治疗师应当掌握临床原则和目的，从本质出发，从原理出发，不忘初心，活到老学到老。正文：
本人从事放射治疗师25年有余，可以说见证了放疗科从边缘鸡肋科室到各大三甲医院香饽饽的过程。那到底发生了什么让放疗这么吃香呢！打开思绪...... 2000年开始全国大型设备上岗证准入制度，但当初基本没有精确治疗的概念，仅听说γ刀能做SRS，听上去很厉害，但如今γ刀已经没有几家大型放疗机构使用了，说明要么SRS已经被取代，要么SRS已经被超越（以上都是个人见解）。 近二十年，国内放疗行业确实发生了翻天覆地的变化。二维模拟机定位、二维TPS治疗计划、二维适形放疗、等中心SAD治疗、大孔径CT模拟定位、三维TPS治疗计划、外挂式多叶光栅（MLC）、内置式MLC、MV级平板（EPID）、静态调强、动态调强、锥形束CT图像引导放疗（kV-CBCT IGRT）、MV-CBCT IGRT，六维度治疗床、断层放疗（TOMO)、MVCT、滑环加速器、射波刀、加速器X刀、主动呼吸气屏气门控（ABC）、被动呼吸门控放疗（HBC）、腹式呼吸限制技术、动态呼吸追踪技术、光学体表监控及摆位、三维打印组织补偿物等等.....（以上是本人竭尽全力能想到的二十多年来发明的新技术） 个人认为对于放疗而言最有意义的两项就是治疗计划系统（TPS）和图像引导技术。如果说TPS让放疗剂量变得准确而且使得不均匀放射剂量分布（调强放疗）成为可能，那三维图像引导技术则让不均匀的剂量分布落实成精确治疗成为现实，三维图像引导也是精确放疗的基础门槛。 作为一名放射治疗师，想详细聊聊关于图像引导这项治疗师的独门绝技。 我首次接触图像引导的是MV级的EPID，当初就以为EPID可以让放疗有质的进步，但并没有看到满意的结果，直到接触了三维图像引导，才颠覆了我当初十多年的放疗观念。 我2005年起开始接触调强放疗技术，IMRT在当时并未对二维放疗时代的治疗模式能有大的调整，2010年开始接触三维图像引导技术后，感受到这时候放疗才渐渐开始敢于尝试将单次治疗剂量变大。究其原因应该说危及器官保护更好了，严重副反应减少了才能做到这样伟大的改变。单次放疗剂量越来越大，也使得放疗的获益越来越明显。以前放疗副反应大，而且收益无法确定，放疗长期都是边缘科室和边缘项目。自从放疗能够三维图像引导，放疗的能力才带来了颠覆性的改变。 想想也确实，辐射是双刃剑，既能给与肿瘤毁灭性打击，也会导致副反应严重，调强放疗加图像引导的双剑合璧，绝世武功终于练成。
IGRT能提高放疗的准确性，这是众所周知的，但具体要怎样才能做到，却很少有人说，至今为止也没有见到一个像样的图像引导共识。本人不才，想做那个抛砖引玉的人。
1.一个合格的TPS计划包括计划靶区剂量足量和危及器官限量，尤其在单次放疗剂量较高时，放疗副反应的控制就尤为重要。放疗的两个目的：延长生存时间和提高生活质量，缺一不可。2.随着图像引导的次数越来越多，我们发现，传统观念认为放疗过程中组织结构变化并不明显可能是错的。体表的标记线只能做到大概的体位重复，很难做到治疗靶区重复，更难确保危及器官的剂量保护。3.不同的成像设备无法得到完全一致的成像效果，每次的图像引导必须考虑不同成像技术导致的图像差异，尤其对呼吸管理概念很重要。4.图像引导绝不是大家来找茬，或者以图像质量为由，只做骨匹配也不可取。
1.配准后要保证PTV区域合理。无论是GTV、CTV还是考虑ITV得到的PTV，在配准时即使不能做到完全一致，也要保证其合理性，要知道PTV外扩已经包含了系统误差和随机误差，包括亚临床病灶、器官的动度等等。2.危及器官在TPS计划中的安全剂量区域。唯独这句话含义最深、意义最重要。首先，并非所有勾画了轮廓的器官都是需要额外关注的危及器官，得分轻重缓急、三六九等，治疗师如果用医师和物理师的眼光去看待治疗计划就很容易掌握如何区分：如果某些脏器可能产生急性或严重的放疗副反应，他就是IGRT时需要重点关注的；如果某个脏器的位置在高剂量区边缘，且高剂量区内凹故意避让该器官，那也是非常重要的、需要额外关注的危及器官。其次，所谓安全剂量，指TPS计算得出，已被临床医师认可和签字许可的剂量，危及器官只有在预期的位置才是安全区域。最后要明白，肿瘤区域要外扩才得到PTV，但危及器官没有外扩来保护。肿瘤（单次）剂量的上限由周围危及器官的受量决定，计划难做，很大原因时由于正常脏器限量难压导致。
3.治疗期间我们会发现许多不如人意的情况，比如病人消瘦严重了、水肿了、肺充气了、肠胀气了、强迫体位或者压迫改善了等等。在已经明确存在体位改变后，临床又没有重新做计划怎么办？最理想的状态当然是自适应放疗，但至今为止能做到自适应治疗的有几个患者？能够在病情变化后及时优化计划或改计划的其实也不多（离线自适应）。这时候治疗师是否能根据体位的不足进行优化体位甚至调整标记线，从而更有利于治疗剂量的分布？故此，IGRT可以提供体位优化的依据。4.上一条提到了放射治疗中的病情变化，病情变化到哪个度应该及时让医师了解，从而重新扫描从新做计划，或者使用自适应设备优化剂量分布。治疗师能及时将变化的病情向临床医师反馈也是IGRT的一项重要职责。5.大家有没有遇到过治疗过程中摆位结果始终不如意的，或者病人就是爱洗澡或体表分泌物多，无法保存标记线的。这种时候难道就任由其自生自灭吗？作为治疗师，我想我们能做的就是每次在放疗前执行IGRT流程，这是比较合理的方法。 总结了病人需要每天IGRT的三种情况：标记线不稳定的（包括不能保持标记的或标记线落在脐孔周围的）、照射靶区不稳定的（类似于胰腺癌靶区受肠气影响大）、体位稳定性差的（比如有强迫体位情况的）。
那高频次的IGRT频度是否会导致副反应？就问：如果没有IGRT，是否副反应更严重（辐射实践的正当性）。放疗预防的是与剂量呈线性关系的非随机效应，放射防护预防的才是随机效应，这两个概念不混淆，就不会有这些犹豫了。
俗话说此一时彼一时、时移事易，我想随着时代的进步，“新技术”最终都会被更新的理念和技术所替代，掌握临床原则和目的，从本质出发，从原理出发，不忘初心，活到老学到老是当代放射治疗师能做的做重要的事。至于是否符合放疗质控的要求，我想放疗质控的初衷是整体提高放疗质量，相信检查细则也会不断更新和变革，用新理论和逻辑推翻旧认知和观念。记得质控中心在检查表的下方明确指出，放疗误差指的是治疗过程中的偏差，如果每次都能IGRT引导后放疗，那么能影响放疗摆位结果的只有做IGRT人员的观念了。
坚守使命，吾辈当自强，放疗是一项团队项目，各个环节缺一不可。
