放疗是一个讲究多岗位协作的学科，早些时候的物理师可能是医师/治疗师乃至护师转行而来，但随着时代进步医学发展，各岗位对人才的需求越来越高分工也越来越细致，现在的物理师多数为毕业后直接从事医学物理行业，较少或者不参加患者摆位工作，今天我想从一个治疗师的角度聊一聊治疗师与物理师之间的岗位协作（按照某些趋势的岗位分工，这篇内容更偏重于治疗师与剂量师之间的岗位协作）。说是岗位协作，更像是从治疗师角度对一个放疗计划/放疗计划单理想状态的描述，尤其是对于缺乏全面质控理念的基层放疗单位和基层物理师。 按照目前主流的体位固定方式，治疗师会优先选择近靶区中心处为定位原点，但在某些情况下会出现定位原点离靶区中心较远或者其他无法满足计划要求的情况，此时物理师需要另设计划原点。对治疗师来说，理想的计划原点除满足计划本身的需要外，最好能易于复位且方便摆位：②计划原点在体表处的投影易于勾画体表标记线。如SSD过大、体表投影处有褶皱、体表投影靠近腋窝等易受牵拉影响的位置并不适合设置为计划原点。③加速器的治疗范围与CBCT成像范围不同导致的CBCT覆盖度不足问题。以医科达加速器为例，在y方向的治疗范围通常为40cm，而CBCT的成像范围约27cm，在单侧即会出现约6.5cm的范围差可以治疗但无法成像，在特殊情况下选择计划中心需考虑到该问题。④FF/FFF射束的治疗效率差异。在使用FFF射束进行计划设计时，如计划中心偏离靶区中心过远，会延长患者治疗时间，尤其是高MU IMRT计划。需要注意的是，这里的要求指的是不影响计划质量下的等中心选择，对于治疗师而言，任何等中心在不考虑效率的情况下均可通过移床实现。
临床上会出现部分偏中心计划，乳腺病变最为常见，不过乳腺患者经过对托架参数、手臂位置等处的调节，已经较少出现治疗中的碰撞风险，但四肢等单侧病变则由于体位限制仍会出现偏治疗床中心较远的情况，治疗时机架无法在不移动治疗床的前提下旋转到床下方（C臂机），此时可在计划设计时考虑如下操作保证治疗安全：①在选择计划中心时尽量靠患者内侧和下侧。这样在治疗时床会靠内和靠上，给机架留更多的治疗空间。②尽量不要在患者健侧下方布野。这样可不移动治疗床一次性完成治疗。此外，以Pinnacle为例，市面上已有用户编程制作脚本，在计划设计完成后通过该脚本判断机架的旋转轨迹与患者、治疗床有无碰撞风险，同理，Eclipse、Monaco可能也支持类似的脚本，可参考如下链接和文献：
1.https://github.com/mghro/rad-collision
2.Miao J, et al. A practical method for predicting patient-specific collision in radiotherapy. J Appl Clin Med Phys. 2020 Aug;21(8):65-72. doi: 10.1002/acm2.12915. PMID: 32462733.
以上为一些预判性的提前措施，对于治疗师而言，对于有碰撞风险的患者，均应选择合适的机架轨迹并在治疗前进行“试运行”，确保无碰撞风险，在患者治疗过程中也应注意监视器中的实时动态，确保治疗安全。
在完成计划设计和评估后，“计划”并不会交给治疗师，治疗师拿到的只是放射治疗计划单，部分单位的计划单甚至只含有简要计划信息和记录页，治疗师在治疗前和治疗中的核对中也仅以该治疗单为准，简洁明了的治疗单可加快核查和治疗效率。①清晰的射野命名。建议采用统一的射野命名规则，可在射野里清晰判断患者的疗程、机架角或者ARC治疗时的射野轨迹等。如C1P1（AA0、AA60）、C1P2（AB0、AB60）、C2P1（BA0、BA60），C为疗程P为治疗阶段。对于双部位同照等特殊情况，也可在相应处予以标识。如上下双部位同照射，上侧处方A可命名为Up-PTVAA，相应射野为UA0、UA60等，下侧则为Down-PTVAA，DA0、DA60等。需确保移床单与治疗单的处方命名保持一致。②必要信息的清晰标注：如Bolus的范围和厚度、多处方照射时的对应部位、序贯照射时的先后顺序等。
这本是计划制作中较前的步骤，放在这里是因为选择何种放疗技术除了病情病种外目前还严重受场外因素的影响（放疗费用、谁来决定选择何种放疗技术等）。 但，在物理师可选择的情况下，应根据患者的实际情况合理选择照射技术。除了考虑剂量分布最优化之外，对于一般状态差（如肺功能差，呼吸困难；脑转移压迫症状明显，有不自主活动等），或者有较为明显的疼痛症状姑息治疗的患者，在满足剂量限制的条件下应合理选择照射技术尽量缩短每次的照射时间。同理，对于该类患者的IGRT频次也应考虑到实际情况。
最后，我想以一个治疗师的身份做一个简短“总结”：以上只是一些简单的举例说明，并不够详细和周密。我想表达的另一点是，这些内容并不是治疗师对物理师提出的要求，这是物理师这个岗位应具有的基本能力，且本文内容中的每个条目相应的也对治疗师的专业能力提出了对应要求。治疗师是患者计划治疗前的最后一道关卡，做好严格的检查校对应是治疗师不容推卸的重要责任。推荐阅读：放疗记录审查。 另一方面，作为一个治疗师，我觉得新晋物理师/剂量师可以考虑到治疗师岗位进行一定时长的轮岗，到现场感受计划在患者身上执行的整个过程，而且也不建议这个时间点过早，我觉得在完整掌握本职工作之后再去可能是更好的选择，不过这只是我拍脑袋的一个想法，就只是提一提。
