孙某，女性，47岁。
【病史】
患者牙龈肿痛且出血已经半载，以左侧为重，甚则颌下淋巴结肿痛，影响进食。口渴喜冷饮，胸膈烦热，性躁易怒，便秘溲赤。在某医院口腔科诊断为“牙周炎”。西药抗菌，内服外治均无显效。生气致怒、饮酒辛辣、吸烟过频，发作加重。改服中药而来院门诊。
【检查】
苔薄黄，舌质红，脉弦数。体温36.9℃。左颌下淋巴结肿痛，牙龈红肿。血压130/80mmHg。
【辨证】
《灵枢·脉度》云：“心气通于舌，脾气通于口。”上中二焦邪热亢盛，胸膈烦热，心火上炎，胃津受灼，胃经环口入齿，而生龈肿衄血之苦。上焦气热烁津则渴喜冷饮，燥热内结，见便干尿赤。验舌诊脉均见火热征象。脉症参合，病位在心胃，邪热亢盛之患。
【诊断】
中医诊断为龈肿衄血，上中二焦，邪热亢盛证。西医诊断为牙周炎。
【治法】
清上泄下，泻火通便，投《太平惠民和剂局方》之“凉膈散”加减。
【处方】
栀子10g，黄芩10g，薄荷10g，淡竹叶10g，连翘10g，制大黄10g，升麻5g，川牛膝15g，牡丹皮10g，白菊10g，草决明30g，车前草30g。
【结果】
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，腑行得畅，尿量增多，烦热减轻，齿衄已止，龈肿也缓，唯口渴不解。随两便分利，邪热渐泄，但胃火仍盛，守法增清胃之品，合“白虎汤”方意，上方加生石膏30g，知母10g，生薏苡仁10g，再进7剂，口渴明显缓解，龈肿基本解除，饮食大增，苔薄黄，脉弦细。上中二焦邪热已清，守法巩固，嘱上方每晚服1煎，未再复诊。
【按语】
胸膈烦热，治宜上清下泄，故名“凉膈”，上清者栀子、连翘、薄荷、黄芩、白菊、牡丹皮之类，清心、胃、肝之火。下泄者分利两便，原方硝黄太峻，改投草决明30g润肠通便，配以制大黄，不在苦寒攻下，意在泄热排邪。车前草既清又泄，助竹叶之泄，使邪热清而泄之，两者润肠利尿，是重要辅佐药。方内以小量升麻，大量川牛膝，升清降浊，调节升降气机，是上清下泄的有效辅助。复诊时，胃火仍盛，渴饮不除，佐入“白虎汤”，增强清胃之力而收效。凡三焦实火，湿热内壅诸证，上清下泄是有效治法。唯用于湿热时要处理好清和燥的关系，应清而不凉，防其苦寒太过，留恋湿邪；燥而不温，防其温燥太甚，助其火邪。
牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持组织的慢性炎症，如龈炎未能及时治疗，炎症可由牙龈向深层扩散到牙周膜、牙槽骨和牙骨质而发展为牙周炎，常见的症状有牙龈出血、口臭、牙周溢脓、牙齿松动等。属中医“牙宣”范畴。
一是患病年限。患者47岁，牙龈肿痛且出血已经半载。
二是发病原因。生气致怒、饮酒辛辣、吸烟过频，可致发作加重。
三是临床症状。牙龈肿痛以左侧为重，甚则颌下淋巴结肿痛，影响进食，口渴喜冷饮，胸膈烦热，性躁易怒，便秘溲赤。
四是舌苔脉象。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
五是临床检查。左颌下淋巴结肿痛，牙龈红肿。综合分析，本案应辨为实证。
《灵枢·脉度》云：“心气通于舌，脾气通于口。”胃经环口入齿，上中二焦邪热亢盛，胸膈烦热，心火上炎，胃津受灼，伤及脉络而生龈肿衄血之苦；火热烁津则渴喜冷饮，燥热内结，见便干尿赤；舌质红，苔薄黄，脉弦数，为火热征象。脉症参合，病位在心胃，西医诊断为牙周炎；中医诊断为龈肿衄血，属上中二焦，邪热亢盛证，投《太平惠民和剂局方》之凉膈散加减，清上泄下，泻火通便。
凉膈散（川大黄、朴硝、甘草、栀子、黄芩、薄荷、连翘），功效泻火通便，清上泻下，主治上中二焦邪郁生热证之胸膈烦热，故名“凉膈”。沈师认为本案上中二焦，邪热亢盛，正合其证。上清用栀子、连翘、薄荷、黄芩，加白菊、牡丹皮清心胃肝之火；下泄用草决明、制大黄者，润肠通便，泄热排邪；车前草既清又泄，助竹叶使邪热清而泄之，两者润肠利尿，分利两便；原方硝黄太峻，苦寒伤胃，甘草滋腻碍脾胃，故去之。
一是淡竹叶、车前草。竹叶味甘性寒，气轻上浮，上能清心火而除烦，中能泻胃火，下能利小便而渗湿热。《本草正》曰：“退虚热烦躁不眠，止烦渴，生津液，利小水，解喉痹，并小儿风热惊痫。”车前草味甘性寒，清热解毒，凉血止血，利水通淋，渗湿止泻，善清无形之湿热。二药合用，清上利下，既清又泄，相得益彰，共奏清热利湿，泻火解毒之功。
二是升麻、川牛膝。升麻味甘性寒，性能升散，有发表退热之功，又能清热解毒，善清解阳明热毒，故胃火炽盛成毒的牙龈肿痛、口舌生疮、咽肿喉痛尤为多用。川牛膝味苦善泄降，能导热下泄，以降上炎之火，长于活血通经。二药合用，升清降浊，调节升降气机，上清热解毒，下导热泄降。
一是注意口腔卫生，早晚刷牙，保护牙齿，定时洁牙。
二是少食膏粱厚味甜食之物，以防脾胃积热。
三是坚持叩齿，每日叩齿30～50下，以使齿坚牙固。
四是本方性偏寒凉，中病即止，且脾胃虚寒者慎用。
本案胸膈烦热，龈肿衄血，既要润燥又要清热，一定要处理好清和燥的关系，应清而不凉，防其苦寒太过，伤及胃腑，留恋湿邪；燥而不温，防其温燥太甚，助其火邪。
一是辨证巧治。对于牙周炎、牙龈炎，甚至虫牙巧妙运用清胃、通腑、利尿、消肿、止血五法。胃火炽盛，用芦根、玄参、生栀子、知母、黄芩、生石膏清胃泻火；便秘者，用制大黄、全瓜蒌通腑泄热；尿黄者，用石韦、车前草、白花蛇舌草利尿清热；红肿疼痛者，用蒲公英、连翘清热解毒，消肿止痛；出血者，用生侧柏叶、黄芩炭止血。
二是寒热并用。《韩氏医通》交泰丸（黄连、肉桂），以黄连为主，配合少量辛温热药肉桂以反佐，意在能激发火邪，令黄连彻底清降，又能制黄连之苦寒败伤胃气，药物一苦一辛，一寒一温，相反相成。临床对于胃火炽盛及肾阴亏虚的牙周炎，配合交泰丸，既能清热泻火（实火），又能滋阴降火（虚火），寒热并用，相反相成，提高疗效。
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