作者：祝天剑 施子涵
近一个月来，国家医保局密集通报了包括无锡虹桥医院、哈尔滨药店在内的50余起欺诈骗保案例，对违法违规使用医保基金的曝光力度前所未有。[1]多地频发的医保骗保案例均展现出了参与人数众多、涉案金额巨大等特征，其中还不乏大型跨国医药企业等单位的身影。医保骗保行为不仅破坏了我国医保基金使用的正常秩序，更是间接掠夺了人民群众的“看病钱”“救命钱”。医保基金监管的严峻形势已引起了多个国家执法部门的关注，《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》就明确指出：“强化医保基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。”
目前司法机关也在频频亮剑，持续加大对医保基金领域犯罪惩治力度，并连续发布了多个案例，为医疗行业的从业人员划出了“红线”“底线”。司法实践中，哪些行为会导致医疗行业从业人员触发诈骗罪的刑事责任风险？下文我们将围绕医药企业、医疗机构、医保参保人员常见的骗保行为进行法律分析，以提醒相关人员合规开展业务。
医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。[2]医保骗保的核心行为是“骗”，对应我国《刑法》第二百六十六条，即诈骗罪。诈骗罪是指以非法占有目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取公私财物的行为。诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
诈骗罪并不限于骗取有形物，还包括骗取无形物与财产险利益。[3]2014年4月24日第十二届全国人大常委会第八次会议通过的《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》的规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条的规定，诈骗公私财物价值“三千元至一万元以上”、“三万元至十万元以上”、“五十万元以上”的，应当分别认定为《刑法》第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。需要特别关注的是，个人账户内医保基金所有权属于公民个人，在涉案金额认定的过程中，医保基金个人账户医保基金的使用与统筹账户内医保基金的使用是应当予以区分，不能够将医保基金个人账户的使用数额计入犯罪数额。
医药企业雇员骗取医疗保障基金的典型行为特征
2024年2月28日最高人民法院、最高人民检察院、公安部现联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（“《意见》”），显示出我国当下依法惩治医保骗保犯罪、切实维护医疗保障基金安全的决心。《意见》第六条以列举的形式呈现了若干种实践中个人常见的骗保手段，其中与医药企业及雇员息息相关的手段主要系“伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料”的骗保行为。
近期国家医保局组织的专项飞行检查也发现，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，和某些药企的雇员一同伪造处方、超量开药的现象屡次发生，严重威胁了国家医保基金的安全。[4]2024年10月16日，国家医疗保障局办公室也及时发布了《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，旨在规范医保药品外配处方管理，以保障医保基金安全。
根据国家规定，医保卡只能由患者本人在定点医院看病或在定点药店买药时使用，某些医药企业员工为了完成医药企业摊派的指标业绩，利用其方便接近患者、获取患者信息的工作便利，将目光投向了一些患者闲置的医保卡。医药企业雇员往往与患者私下约定分成（如果是通过购买他人医疗保障凭证并使用的，同时可能会构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪），并通过协助患者伪造处方的方式到医院开取属于自己公司的药品，随后又将相关药品进行转卖获利， 同时达到既赚外快又能完成医药企业业绩指标的目的。
实践中，部分医药企业的中高层为了完成部门业绩指标，默认甚至暗中教唆药企员工从事类似的违法违规行为。此类行为刑事风险极高，相关人员可能会构成诈骗罪的帮助犯或者教唆犯，而目前司法机关也正在重点关注此类行为。我国《刑法》规定了单位犯罪，虽然部分医药企业实施的医保骗保行为符合单位犯罪的特征，医药企业领导集体对相关行为知情并默认，甚至私下鼓励，实施过程中医药企业员工也都完全参与，最后的违法所得也归单位所有。但我国《刑法》并未规定单位可以构成诈骗罪的主体。
这并不意味着相关人员就能够逃脱法律的制裁，根据《全国人民代表大会常务委员会关于〈中华人民共和国刑法〉第三十条的解释》规定：公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。因此，对于实际的组织者、策划组、实施者，仍然可以刺破单位面纱，依法追究其刑事责任。
类似的医药企业雇员通过篡改患者检测报告骗取医保基金案件并非个例，某知名外资药企的雇员也曾通过类似的手段进行医保骗保，并引起了医药行业的广泛关注。在“郭某某诈骗案” 案件中，被告人郭某某任职某某利康制药有限公司的医药代表期间，为提高销售业绩，擅自篡改患者靳某某的基因检测报告，使患者通过医保报销开出其公司的奥希替尼药物，造成医保基金损失33408元。最终法院认定郭某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年零二个月，缓刑二年，并处罚金人民币30000元。
另外需要关注的是，在医药企业雇员骗取医保的案例中，还有最为关键的获利环节，即医药企业雇员套取药品后的转卖环节，如果药品收购方明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，将会被司法机关依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。例如，在“刘某掩饰、隐瞒犯罪所得案”[5]中，刘某在北京市大兴区、房山区等地，明知他人出售的药品系利用医保骗保购买的药品，非法收购后又转卖获利人民币2万元。最终人民法院认定其构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，并判处其有期徒刑三年六个月。
医疗机构骗取医疗保障基金的典型行为特征
从目前公布的典型案例来看，医疗机构骗取医疗保障基金最明显的特征就是有组织团伙式作案，全链条专业化造假。例如在无锡虹桥医院医保诈骗案[6]中，医院实控人王某某，与院长胡某某、无锡市癌症康复协会分队负责人陶某某等人勾结，指使临床医生根据患者个人状况，“量身定制”虚假住院方案，造假骗取国家医保基金归医院所有。
“假患者、假住院、假治疗、假票据”问题屡禁不绝，从寻找虚假住院人员到虚构住院方案，再到开具虚假处方，往往系多方参与的过程，医疗机构比较常见行为主要分为以下几种：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）分解住院、挂床住院；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。[7]
例如，在“重庆卧龙医院、太康医药骗保案”[8]中，相关单位通过发放米、油等“赠品”为诱饵，宣传每年住院一到两次，只需花费几百元即可享受包干治疗，从而诱导了9000名虚假患者到医院开药诊断，通过伪造患者用药处方等手段骗取国家医保基金，涉案金额高达3.3亿。
又如，在“张旭青医保骗保案”[9]中，以被告人张旭青为法定代表人兼院长的康复医院为骗取农合医疗基金，在住院病人的治疗费用接近4000元时，院长张旭青就指使医生为该类病人办理虚假的出院手续，过几天再为该类病人办理入院手续（即分解住院，分解住院是指未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为），以达到套取国家合作医疗补偿资金。最终人民法院认定其构成诈骗罪，并判处有期徒刑十年。
再如，在“朱锋、易方等医保骗保案”[10]中，民康医院法定代表人朱锋通过收取安仁县境内的农合参保人员身份证原件、住院照片等资料到医院办理虚假入院登记手续（即挂床住院，挂床住院是指有入院通知书、有住院床位、有住院号、有短期医嘱和长期医嘱、有住院收费，但不在医院里住，或在家休养或外出旅游或在单位正常上班等情形），由住院部的被告人龙某、刘某等人开具虚假的入院、用药及出院资料，最后由财务人员张国彬、侯某汇总报账资料上报至安仁县医疗保障局，以此来套取安仁县医疗保障局每月16.8万元的医保统筹金报账额度。最终人民法院认定其构成诈骗罪，并判处有期徒刑三年，缓刑四年。
从目前公布的案例来看，涉及医保骗保案件的主体大部分都系民营医院的工作人员，但也存在部分公立医院的从业者。公立医院由国有资产出资设立，承担基础医疗的公共服务职能，纳入财政预算管理，属于国有事业单位。在公立医院中从事公务的人员属于国家工作人员，例如院长、科室主任等等，倘若此类人员利用国家赋予的管理公共事务的职务便利，实施了前述行为，骗取医疗保障基金，并非系以诈骗罪定罪处罚，而是以贪污罪定性。
例如，在“高太平贪污案”[11]中，其利用担任监利市第四人民医院收费员期间，利用职务便利，采取违规撤销第四人民医院住院结算数据，更改住院病人身份信息或住院病人病种，将不符合医保基本统筹支付条件的住院病人纳入医保基本统筹支付，将意外伤害等不应当由医保基本统筹支付的病种纳入医保基本统筹支付等手段，套取国家医保基金105948.69元，并将其中的部分医保基金予以侵吞。最终人民法院认定其构成贪污罪。
医保参保人员骗取医疗保障基金的典型行为特征
在医保骗保案件中，涉案医保参保人员数量庞大，而且部分主体涉及癌症等特殊病患人员，十分敏感、复杂，因此医保参保人员并非司法机关打击医保骗保案件时的关注重点。医保参保人员最为常见的骗保行为即虚构自己的用药需求，使用医保基金账户购买药品后转卖获利。
司法机关在对医保参保人员骗保案件定性和涉案金额认定时，往往会特别关注医保基金个人账户内医保基金的使用与统筹账户内医保基金的使用情况。参保人员的“个人账户医保基金”被人民群众普遍认知为系“自己的钱”，同时1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也规定，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
因此，虽然医保参保人套取个人医保的行为违反医疗保障基金专款专用原则，但显然不能作出“参保人诈骗自己的钱也是诈骗”这种明显背离人民群众常识的结论，刑法的合理性要契合它所服务的人民群众常识常情常理的期待，而不是背离。[12]因此，如果“行为人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获利其他非法利益，构成诈骗罪”，但如果行为人本人使用个人账户资金购买药品后转卖不认定为诈骗罪。
另外，《意见》第六条明确指出，行为人以非法占有为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚。在日常生活中，医保参保人自愿用自己个人账户医保基金为配偶、父母、子女等支付由个人负担的医疗费用，实质上也是属于典型的欺诈行为，但如果将这一结论置于正义理念之下、公众的价值观之内、刑法条文之间进行检验，并不能推定出相关行为人具有非法占有的医疗保障基金目的，当然也无法得出此类行为构成诈骗罪的结论。因此，就算相关行为人未办理家庭成员共济，违反《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等规范性文件，也不符合诈骗罪的构成要件，完全可以排除在刑法打击的范围之内。
结语
随着医药领域纠风行动的持续开展、对医保骗保行为惩治力度不断加大，医保基金领域的骗保乱象定将逐渐减少。同时，我们也希望医疗行业的从业人员能够提升自身的合规意识，以合理合法的方式使用医保基金，避免触碰“底线”“红线”。我们也将持续关注医保骗保的最新执法司法动向，为客户提供专业、优质的法律服务。
律师简介
祝天剑
大成上海 专业顾问
tianjian.zhu@dentons.cn
祝天剑律师的执业领域为刑事辩护、刑事控告、刑事合规、刑事执行。祝天剑律师擅长金融犯罪、职务犯罪、互联网犯罪、涉税犯罪、涉知识产权犯罪等领域的案件处理，曾为众多大型国企、跨国公司、金融机构等单位以及众多知名人士提供过法律服务。
祝天剑律师毕业于华东政法大学，获得法学学士、法学硕士、法学博士学位（刑法学），曾在《检察日报》《人民法院报》《法律适用》等国家级报刊、CSSCI核心期刊发表文章数篇，还参与国家社科基金课题的撰写。
祝天剑律师同时兼任上海市人民检察院人民监督员、上海市律师协会刑诉法与刑事辩护专业委员会成员、华东政法大学金融监管与刑事治理研究中心研究员、上海企业合规研究中心研究员等职。加入北京大成（上海）律师事务所之前，祝天剑律师曾在上海市某检察院、北京市金杜律师事务所上海分所工作。
施子涵先生对本文亦有贡献
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