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亚东 | 首都医科大学
复发性垂体大腺瘤的远期复发率很高（10年内复发率为7-12%），即使在肿瘤完全切除后也是如此。内镜手术是鞍区肿瘤主要的治疗方法之一，可以处理与关键神经血管结构相关的占位效应或内分泌症状。内镜下经鼻扩大入路（EEA）实现了对颅底和硬膜内病变的良好暴露，同时降低了与传统经颅入路相关并发症的发生率。EEA后颅底缺损重建因其面积巨大而更具挑战性。颅底和鼻窦之间未能实现足够分离可能会导致并发症（如脑膜炎、脑脊液漏和气颅）。颅底重建是将颅腔与鼻窦道分离，并保护重要的神经血管结构；安全隔离可防止术后脑脊液漏、脑膜炎、血管破裂和假性动脉瘤的发生。
颅底缺损重建主要包括游离组织皮瓣和局部血管蒂皮瓣。游离组织皮瓣存在部分缺点：如不适用于广泛缺陷；愈合延迟，可能导致皮瓣脱落；以及在供体部位需要额外切口等。与游离组织皮瓣相比，血管蒂皮瓣可以可靠的重建广泛颅底缺损，术后脑脊液漏率低。局部血管蒂皮瓣因其优点（如易于牵拉、供区并发症发生率低、以及易于快速完全愈合）而得到广泛推广，并成为主要选择。
鼻中隔皮瓣（NSF）因其多功能性、良好的旋转弧度和较大面积而成为颅底重建的主要方法。然而，在既往进行过鼻中隔后部切除术或宽蝶窦切除术的情况下，上述两种技术存在一定缺陷。扩大下鼻甲黏膜瓣（EITF）是在下鼻甲动脉（ITA）的基础上开发的，ITA是鼻后外侧动脉（LNA）的末端分支，起源于蝶腭动脉（SPA）。它主要供应鼻腔外侧壁，包括下鼻甲和中鼻甲。后鼻甲带蒂皮瓣（PPITF）由于快速粘膜化，特别是在复发性垂体大腺瘤的EEA后，可以缩短愈合时间。此研究介绍了使用EITF处理复发性垂体肿瘤颅底缺损的独特经验。
Original Article
Endoscopic Reconstruction of the Sellar Floor by Extended Inferior Turbinate Flap in Recurrent Pituitary Tumors
Elsamouly et al.
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手术技术
皮瓣上部切口从蝶腭孔的前方开始，并在水平面内向前延伸，沿着下鼻甲在鼻侧壁的附着点切开（►图1）。后部切口（►图2）在冠状面上，从蝶腭孔的后方开始，垂直向下，沿着咽鼓管前方至鼻底。然后切口向中侧延伸，甚至延伸到鼻中隔，再向前延伸至下鼻甲的前端（►图3）。两个切口通过下鼻甲头部的垂直切口连接（►图4）。该切口呈“S”形，从上部切口开始，沿着下鼻甲头部的轮廓倾斜至下鼻道。使用吸引器进行仔细游离有助于确保皮瓣的存活（►图5）。下鼻甲的骨骼被保留，以利于黏膜的再生，从而最大限度地减少手术造成的损伤。随后，将皮瓣折叠放入鼻咽，在手术结束时将其复位覆盖缺损部位。皮瓣的旋转非常顺畅，使黏膜表面朝外，并且确保血管蒂没有扭曲。通常使用来自下鼻甲的小骨片进行多层重建，然后再用皮瓣覆盖。
图1：上部切口。
图2：后部切口。
图3：前部垂直切除。
图4：切口会合。
图5：皮瓣形成。
讨论
经鼻内镜手术具有更好的可视化优势，可以全景观察组织及其周围的血管结构，提高了安全性和有效性，已成为治疗鞍区肿瘤的主要手术之一。颅底重建在治疗首次经鼻内镜切除垂体瘤手术中至关重要，以处理或预防脑脊液漏。鞍底重建已成为二次手术的基本要求，使用单层或多层的移植物、皮瓣和人工材料上进行重建，结果参差不齐。
2006年推出的带蒂NSF被认为是内镜颅底重建的基石。当NSF不可用时（如二次手术），EITF为颅底重建提供了另一种选择。
此研究介绍了通过EITF对复发性垂体瘤进行内镜下颅底重建的临床经验。平均手术时间为2小时，出血量最小（平均：219.11ml），76.5%的患者实现了肿瘤全切除，52.9%视力有所改善；82.4%的患者未出现脑脊液漏，这些结果反映了该手术的整体疗效和安全性。其具有更高有效性可以归因于EITF作为血管化组织的特性，因此可以用于闭合更大的缺损。EITF的使用使经鼻内镜下手术取得了革命性进展，能够闭合显著的颅底缺损，并且提高了预防术后脑脊液漏的成功率。此外，Scagnelli 等人和 Pérez-López 等证实，使用鼻中隔瓣减少了术后脑脊液漏，导致其发生率降至历史最低水平（0.0%-2.9%）。
Fortes 等使用PPITF用于颅底重建，结果显示，覆盖整个缺损的皮瓣均实现了完全愈合。使用下鼻甲血管化皮瓣并不是一个新概念。前部皮瓣曾被用于修复鼻中隔穿孔和鼻腔缺损的内衬。这些皮瓣依赖于来自面动脉分支——眶下动脉的血供。然而，下鼻甲的主要血供来自下鼻甲动脉，该动脉是腭升动脉的终末分支，而下鼻甲动脉则是腭大动脉（SPA）的终末分支。下鼻甲动脉从下鼻甲的外侧后部进入。PPITF用于颅底修复的原理基于这条动脉，它提供了可靠的血供和良好的旋转弧度，足以覆盖大多数腹侧尾部的颅底缺损。
Choby 等人报道，在对5例患者的手术中，ETIF成功预防了术后脑脊液漏。ETIF提供了一个大而灵活的皮瓣，能够充分覆盖缺损。此外，所有患者术后都没有出现结痂增加的现象。通过将下部切口向鼻中隔内侧移动，扩大了皮瓣表面积，从而克服了下鼻甲皮瓣的主要缺点（即皮瓣较小和旋转弧度有限）。Yip 等人在病例研究中也支持使用后下鼻甲作为在缺乏鼻中隔瓣时颅底修复的可行替代方案。
本研究的价值在于其适应证的独特性（复发性垂体瘤患者）以及下鼻甲皮瓣的可延展性。鼻中隔皮瓣是经鼻蝶入路垂体瘤手术中处理颅底缺损的金标准。然而，在复发性肿瘤的二次手术中，鼻中隔皮瓣不再可用，必须使用替代皮瓣。下鼻甲皮瓣是一个合理的替代方案，但其相对较小，旋转弧度有限。通过延展扩大下鼻甲皮瓣克服了这些不足。
临床建议
扩大下鼻甲皮瓣是在内镜下经鼻手术中处理复发性垂体瘤颅底缺损的有效且安全的方法。扩大延展技术克服了下鼻甲皮瓣相对较小以及其旋转弧度有限的缺点。
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