《Neurosurgical Review》杂志 2025年1月21日在线发表埃及Mansoura University,的Youstina Mohsen , Khalid Sarhan , Ibrahim Saleh Alawadi ,等撰写的《激光间质热疗与射频消融和立体定向放射外科治疗难治性颞叶内侧癫痫的疗效和安全性：系统综述和荟萃分析。Efficacy and safety of laser interstitial thermal therapy versus radiofrequency ablation and stereotactic radiosurgery in the treatment of intractable mesial temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1007/s10143-025-03215-8.）。
癫痫是一种常见的神经系统疾病，可以用药物治疗；然而，耐药癫痫患者，通常是顽固性颞叶癫痫，往往有较好的控制手术治疗。虽然手术治疗的主要方法是前颞叶切除术，但它存在潜在的不良反应风险，因此微创技术现在被用作开放手术的替代方法。
癫痫是一种流行的神经系统疾病，影响着世界约1%的人口。这些患者中约有三分之一患有难治性癫痫。颞叶癫痫是临床上最常见的难治性局灶性癫痫。这些病例中约70%为内侧颞叶癫痫（mTLE），主要与海马硬化（HS）[3]相关。手术干预是一种非常有效的治疗mTLE。颞叶切除术的手术入路有多种技术变化，包括标准颞叶前部切除术（ATL）、前内侧颞叶切除术和选择性杏仁核海马切除术。虽然标准ATL是最常用的外科手术，但它可能伴有潜在的不良反应，包括认知功能障碍、视野缺损（VFD）、颅内出血（ICH）和意外的神经损伤[7]。微创治疗包括激光间质热疗（LITT）、射频消融（RFA）和立体定向放射外科（SRS）是传统手术的有希望的替代方法。
LITT利用热能通过损伤DNA和引起蛋白质变性诱导细胞死亡，以达到完全消融或功能断开为主要治疗目标。
LITT具有微创和利用实时磁共振成像（MRI）精确靶向治疗区域[13]的优点。此外，与传统手术相比，MR引导下的LITT （MRgLITT）具有较短的恢复期和更短的住院时间。RFA使用射频能量在脑组织中产生局灶性病变，导致癫痫回路中断，而SRS使用立体定向引导将聚焦的高剂量辐射传输到大脑的特定区域。
本系统综述和荟萃分析比较了三种最常用的技术：激光间质热疗（LITT）、射频消融（RFA）和立体定向放射外科（SRS）的疗效和安全性。检索多个数据库并遵循PRISMA指南，利用现有研究对三种技术在无癫痫发作、主要并发症风险和再手术方面进行间接荟萃分析。进一步的亚组分析在有或没有海马硬化的患者中进行LITT的随访时间和无癫痫发作。
本研究共纳入42篇论文，共纳入1675例患者（其中LITT组1303例，RFA组188例，SRS组184例）。与RFA组和SRS组的相比，LITT的无癫痫发作率最高（55.0%,CI 51.5 ~ 58.5%, P = 0.148），主要并发症发生率最低（2.3%,CI 1.2 ~ 3.5%, P = 0.070），再手术发生率最低（14.3%,CI 10.4 ~ 18.3%, P = 0.042）， RFA组和SRS组的无癫痫发作率分别为46.3% （CI 18.8 ~ 73.7%, P = 0.000）和53.8% (CI 44.4 ~ 63.3%；I^2 = 40.4%, P = 0.098)，严重并发症发生率3.9% (CI 0.7 - 7.0%；I^2 = 0%, P = 0.458)和14.3% (CI 3.1- 25.5%, P = 0.000)，再手术率分别为28.6% （CI -4.3- 61.5%, P = 0.000）和15.4% (CI 6.1 - 24.8%；I^2 = 0%, P = 0.392)。
讨论
尽管切除手术是治疗顽固性mTLE的主要方法，但由于消融技术具有微创性，因此更受患者的青睐，与开放手术相比，其潜在的不良反应更小，并且可以服务于禁忌开放手术的患者，因此对消融技术的兴趣越来越大。重要的是比较最常用的消融技术的疗效、主要并发症的风险和再手术的风险，以了解哪一种技术更成熟，并指出其他技术需要进一步改进，以达到所有技术的最大疗效。
癫痫发作的结果
当比较三种技术之间的Engel I级结果（图3）时，发现MRgLITT的比率最高（55.0%），这可能是因为与其他两种技术相比，对该技术进行了大量的研究，从而更快地进行了改进，无论是在方法和精度方面，还是在更仔细地选择将受益于该技术的患者方面。SRS的Engel I级发生率较低（53.8%），这可能归因于该技术对癫痫发作结果的延迟效应，根据Hoggard等人的研究，这种延迟效应可能从18个月到24个月不等，而Rheims等人的延迟效应可达53个月[67]，这表明更多的患者可能出现Engel I级结果，但没有被研究记录，因为它们发生在研究期之后。除此之外，那些无法忍受的患者还没有达到癫痫发作的自由，他们接受开放手术来控制癫痫发作，而不是等待技术的结果，这使得很难评估有效性。
RFA表现出最低的结果（46.3%）和最高的异质性，这可归因于两个原因。首先，大多数LITT和SRS研究的患者总数接近；然而，在RFA的研究中，它是非常多变的。第二个更重要的原因是RFA协议的不同。例如，在MRgLITT中，几乎所有的研究都采用了相同的应用方式，其中视觉酶纤维探针通过枕部轨迹定向引导进入待消融区域。相反,在Lee等 ., Vojtech 等.,和Fu等使用一个射频铅/探针通过单一轨迹像MRgLITT,在Moles等,和Wu等的射频波是通过发电机系统已经通过电极插入到不同的指向最初的脑电图阅读,Fan等,和Li等交付的电波,两个连续的相同(平面),或多个交叉连接电极消融一个区域或切断区域之间的连接。他们使用的轨迹也不同，Lee等、Vojtech等和Fu等使用枕部轨迹，Mole等人使用经颞叶（正交）入路，Wu等和Zhao等使用经额部入路。尽管这些研究使用了相同的技术，但不同的方法将使使用结果进行比较变得更加困难，特别是在论文数量较少的情况下。此外，使用不同的轨迹，而不是沿着海马轴的枕部，加上与探针相比相对较小的电极尺寸，可能会限制组织消融的数量，并导致较低的效果。
由于MRgLITT的研究数量最多，数据丰富，Engel I级结果率最高，因此对该技术进行了另外两个单独的分析。根据平均随访期亚组对Engel I级结局进行分析：一个小于或等于12个月，另一个大于12个月（图2）。较高的Engel I级率与随访超过12个月的亚组相关（57.3%对47.9%），这与研究中通常描述的情况相矛盾，研究中如果癫痫发作结果随着时间的推移发生变化，则患者的Engel水平会下降到较低水平，而不是升高。由于HS是mTLE b的最常见原因，我们进行了另一项分析，看看mTLE伴HS患者与HS阴性患者的癫痫发作结局是否存在差异。mTLE合并HS的风险比为1.36 (CI 1.14-1.62, P = 0.0007)，这表明在HS患者中使用该技术比在没有HS的患者中使用该技术更有效，并且会产生更好的Engle I级结局率。相反，也有研究表明，虽然HS组中Engle I级患者多于HS阴性患者，但两组间差异无统计学意义。
主要的并发症
比较三种方法的主要并发症发生率（图5）。SRS组最高（14.3%），MRgLITT组最低（2.3%）。MRgLITT、RFA和SRS的事件数分别为41/1197、7/136和23/139。最常见的并发症是VFD，主要表现为同向偏视或斜视。第二常见的是脑出血，表现为硬膜外、硬膜下或脑出血，Vojtech等只报道了一例脑出血。其他并发症的数量很少，包括感染、脑膜炎和肺栓塞。MRgLITT与RFA的比值接近；然而，对于SRS来说，它要高得多，这可以用多种原因来解释。Hoggard等解释说，血管源性水肿发生在手术后6-12个月，在并发症的平均随访时间（平均24个月）内。这种水肿虽然随着皮质类固醇的使用而消退，但通过对其中一名患者的尸检组织学检查发现，它会导致神经元丢失和广泛的神经胶质瘤，这可能是进一步并发症发展的一个因素。对于MRgLITT和RFA技术，在提供目标消融剂量之前，首先使用测试剂量/温度来测试引线/电极的正确放置，这是SRS治疗方案中缺乏的步骤，可能导致更多并发症。根据现有数据，我们可以计算出MRgLITT和SRS的平均消融体积分别为4.28和7.46，其中SRS组明显高于MRgLITT。在一项研究中，他们解释说，高剂量的辐射或增加的靶体积不仅会增加急性辐射效应的风险，还会延迟可能在几个月或几年后发生的辐射坏死。在Barbaro等的研究中，我们发现SRS结果的高度异质性与高并发症发生率有关。当他们解释为什么与其他研究相比，他们的言语记忆结果更好时，他们提到放射外科损伤具有“超选择性”的性质；这也可以解释为什么与本系统综述中的其他研究相比，他们的室性心律失常率很高。
手术
图6还测量了三种技术的再操作率。再手术采用相同技术进行重复消融或切除手术，在某些情况下，患者接受迷走神经刺激或反应性神经刺激。MRgLITT组的发生率最低（14.3%），这与Engle I级的结果一致。再次手术的风险不仅取决于技术的有效性，还取决于消融的体积，在Gross等的研究中，当他们发现残余的未消融病变是癫痫发作的原因时，他们选择对三名患者进行重复消融，因此他们使用不同的轨迹来靶向这些残余病变，患者达到了Engle I级的结果。他们在同一项研究中证明，另外两名患者在重复消融后必须接受ATL，因为它对消除癫痫发作无效，这意味着它也取决于患者的因素。SRS的再手术率较高（15.4%），这可能是由于该技术延迟了癫痫发作的消除，导致一些不能忍受癫痫发作的患者再次手术。RFA的比率最高（28.6%），这可能是由于在不同的研究中使用了不同的方法，这也限制了我们推广该技术百分比的能力；因此，需要对更成功的方案进行更多的随机对照试验，以更好地了解该技术的有效性。该技术结果异质性的原因是mole等人的发生率很高，这是由于没有患者实现癫痫发作自由，因此大多数患者需要ATL。
局限性
本研究的一个主要限制是，每种技术的所有纳入数据都来自单臂研究，因为没有可用的研究以双臂方式比较这些技术。据我们所知，这是第一次对这三种技术进行比较的荟萃分析。另一个问题是，大多数研究的样本量较小，因此需要大型随机对照试验和前瞻性队列研究来验证我们的结果。不仅样本量小，而且研究数量少，特别是在RFA和SRS方面的研究，以及使用的不同方案，增加了一些结果的异质性。此外，在评估Engel结局的随访期间和评估并发症严重程度期间，研究之间没有标准化，因此我们试图明确定义如何使用这些变量数据使我们的分析更可靠。
结论;
总之，在难治性内侧颞叶癫痫的单臂研究中，与RFA组和SRS组相比，LITT的无癫痫发作率最高，主要并发症和再手术率最低。然而，缺乏治疗方式之间的直接比较限制了明确的结论。尽管如此，LITT似乎提供了良好的安全性，需要进一步的前瞻性比较研究来验证这些发现。
根据本文提供的数据，三种技术之间的Engel I级结果具有可比性；然而，MRgLITT似乎是一种更有前途的技术，因为它具有最高的无癫痫发作结果，以及最低的主要并发症和再手术率。RFA和SRS需要更多的随机对照试验和前瞻性队列研究来更好地评估其疗效并进一步改进技术。由于这三种技术都是相对新颖的手术，它们将继续受益于外科医生不断增长的学习曲线、消融技术的适应以及患者选择的改进。此外，为了进行更有效的比较，需要将这些技术一起进行临床试验。重要的是要记住，选择一种技术不仅应取决于其疗效，还应根据患者的情况进行调整，考虑临床和放射影像学差异以及偏好。
