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当事人投保重疾险，重病住院却遭保险公司多次拒赔，委托霖澳杨律师协助
2019年5月27日，张三在A某安保险公司（以下简称“A保险公司”）投保了重疾险，保期为38年、保额为40万元、保险费年交16098.26元、交费年限20年。之后，张三每年都按约缴纳保险费。2024年2月3日，张三因胸闷不适急诊入住四川大学华西医院，经冠状动脉造影确诊为“冠状动脉重度粥样硬化，LAD 中段及D1多发重度狭窄”，后行冠状动脉介入手术，行CAG（冠状动脉造影术）+PTCA+IVUS+PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术，术中行支架植入。张三认为自己的病情符合重疾险的理赔条款，遂联系A保险公司申请理赔，但A保险公司却以张三的情况不符合重疾险赔付标准为由拒赔。同日，张三在B保险公司投保的重大疾病险，在当日顺利获得赔偿。基于该情况，张三无法接受，多次找到A保险公司投诉，但A保险公司却是邮寄了4次拒赔通知书，最后尽管A保险公司松口愿意赔付5万元，甚至将赔偿金额提升至8万元，并表示免除张三未来近10多年保费，但张三认为该赔付金额低于保险赔付金额，不予接受。双方因迟迟无法达成一致，张三最终决定通过法律途径解决，并委托四川霖澳律师事务所杨琴艳律师协助。霖澳杨律师协助当事人起诉，并在其身处不利地位的情况下，凭借其过硬的专业能力，成功扭转局势杨律师了解情况后，通过梳理案件，指出案件双方的争议焦点在于张三本次所患疾病是否为保险合同约定的重大疾病，是否应按约理赔。而在详细查看张三病历后，杨律师根据过往经验，分析到，张三的病情符合一般人对严重冠心病的认识与理解，而A保险公司在保险合同中对重大疾病的定义可能减轻或免除了其部分保险责任。基于此，杨律师随即协助张三搜集相关证据，起诉至法院。法庭调查阶段，A保险公司提交了张三与公司的回访录音——其中张三自己承认了解并清楚保险条款内容，并提交了一份证明张三病情不符合重大疾病条款的司法鉴定报告。杨律师见状，意识到这两项证据对张三极其不利，遂即刻凭借其此前鉴定经验及医学知识，多次找到司法鉴定机构，反复进行沟通，最后，成功说服鉴定机构撤销了上述鉴定报告，并及时向法院提交了新的质证意见。诉讼期间，霖澳杨律师据理力争，助当事人胜诉，拿回保险理赔金40万法庭辩论环节，A保险公司辩称保险合同已明确重大疾病“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）”“急性心肌梗塞”的范畴，张三所确诊疾病并不在其中，并且公司回访时，张三已确认了解并清楚保险责任和责任免除条款内容，故其不应承担给付重疾保险金的责任。对此，杨律师反驳到，A保险公司提交的证据不能证明其针对重大疾病释义的内容以及社会一般人对重大疾病的理解向张三进行了解释说明。在保险合同中对重大疾病进行释义的条款，亦未使用足以引起投保人注意的标识或者其他明显标志作出提示。另外，案涉保险合同并未将重大疾病释义的内容置于“责任免除”条款之列，亦未将重大疾病释义内容与社会一般人理解的重大疾病的区别以醒目的方式引起投保人张三注意。根据《保险法》相关规定，案涉人身保险合同重大疾病中的严重冠心病的释义条款对张三不发生效力。其次，针对冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）的认定，案涉保险合同约定条款仅是对疾病治疗方式的解释和描述，而非对疾病症状本身的解释和描述，实质上是对疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。该条款将重大疾病与具体治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人应当承担的保险责任，属于格式化免责条款。因此，张三以冠状动脉支架植入术治疗的严重冠心病属于案涉保险合同的承保范围，A保险公司应按保险合同约定承担保险责任，依照保险合同向张三给付40万重大疾病保险金。
法院采纳了杨律师法律意见，并判决：A某安保险公司向张三支付重大疾病保险金40万元。杨琴艳律师：“本案能争取到最后的结果，十分不易，为此，给大家提2点建议：1、在购买保险时，一定要看清楚保险条款，不要轻信保险销售人员的口头承诺或夸大承诺，在部分销售人员避重就轻，追求业绩的情况下，倘若不清楚保险实际保障内容和保障范围就轻易投保，不出险则已，出险后需要理赔时才发现困难重重，保险的保单毕竟是射幸合同，满足苛刻的理赔条件并不容易。若已投保，注意不要错过犹豫期这个补救机会；2、在购买保险产品时多听一下专业意见，避免家庭成员需求的保障和实际保单不一致，达不到自身的保障需求，如果一家保险公司从来不问客户在投保时，这个保障内容是否是客户真实需要的？是否对客户已经仔细、专业、完整地讲解了保障内容？在违反《保险销售可回溯管理办法》已实施多年的情况下，不进行录音录像销售过程，不履行提示和告知义务，反而只是为了固定证据而简要地询问客户是否清楚保障内容这一行为并录音，以推脱自身的责任，是一种真正损害消费者权益的表现。所以，投保需谨慎。”
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杨琴艳
擅长领域：15余年大型保险公司法务经验，2年临床经验，专业代理四川及周边疑难复杂保险拒赔纠纷案件，对保险合同纠纷、工伤、人损纠纷、医疗损害等各类型案件积累了丰富实战经验。
同行评价：杨琴艳律师自执业以来，一直专注于保险法律服务领域，在处理复杂的保险拒赔案件方面拥有丰富的经验，能精准地分析病历资料，确保每一个细节都得到恰当的考量，并基于这些分析结果与保险公司进行高效有力的谈判，对于需要进行专家出庭询问、司法鉴定指导和审查的，也能运用医学知识储备积极维护当事人权益。
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