专家观点及建议汇总：
● 推荐对RSA合并PTS患者进行凝血功能的筛查，常用指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、Fg、D-二聚体、血小板聚集率、血清Hcy、抗磷脂抗体（aPLs）谱等。
有条件者可开展血栓弹力图（TEG）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、TM、蛋白C、蛋白S、AT、凝血因子Ⅴ、凝血酶原等因子的功能检测，必要时可进行遗传性PTS基因筛查（推荐级别B，证据水平2b）。
● 推荐对RSA合并PTS患者进行蛋白C、蛋白S和AT-Ⅲ三种抗凝蛋白的筛查。最有效的方法是检测其活性。筛查时间应当避开妊娠期、筛查前避免使用抗凝或激素类药物。
如果发生流产，至少在流产6周后进行筛查，以避免母体生理状态改变对抗凝蛋白水平的影响。
非妊娠期游离蛋白S抗原水平小于55%者需要进行随访，其水平持续小于40%~55%的可以认为是蛋白S缺乏。在妊娠期间，早期低于40%、中期和晚期妊娠分别低于30%、24%可作为蛋白S活性的截断值。
● 不推荐对RSA合并PTS患者进行FVL突变、凝血酶原基因突变、PAI-1基因突变和MTHFR基因突变常规检测。
● 不推荐对RSA患者常规进行凝血因子和异常纤维蛋白原血症的筛查。
● 推荐对RSA患者常规筛查aPLs谱，首先筛查标准抗体，包括LA、aCL和anti-β2GPⅠAb，至少间隔12周并且有2次以上阳性，才能诊断APS。
● 推荐对高度怀疑APS，而标准aPLs阴性的患者，进行非标准aPLs的检测，包括抗β2GPⅠ结构域1抗体、抗PS/PT抗体、抗PE抗体以及抗膜联蛋白A5抗体等。
● 推荐对RSA患者，常规进行血清Hcy检测，如Hcy升高，为了明确原因可进行叶酸、维生素B以及叶酸代谢基因等检测，否则不推荐常规进行叶酸、维生素B以及叶酸代谢基因等检测。
● 自身免疫性疾病（AID）和自身抗体异常与PTS：AID约占RSA病因的15%，包括SLE、干燥综合征（SS）、类风湿关节炎（RA）、系统性硬化症（SSc）和未分化结缔组织病（UCTD）以及APS等。
● SLE是一种多因素参与、自身免疫紊乱的弥漫性结缔组织病，在合并妊娠时不仅可引起疾病活动，还可明显增加流产、子痫前期、死胎、早产、胎儿宫内窘迫等妊娠不良事件发生的风险。如果继发出现APS，则血栓形成风险更大。
● UCTD是存在一种以上的结缔组织病症状或体征，并伴有一种以上自身抗体，如抗核抗体（ANA）谱、抗ds-DNA抗体、SS-A、SS-B抗体等，但不符合任何其他结缔组织病的诊断/分类标准的一种AID。UCTD会增加流产、早产、先兆子痫、胎死宫内、低出生体质量、胎儿和新生儿心脏传导阻滞以及新生儿SLE的风险。妊娠也会增加患UCTD的风险。
● SS患者妊娠时，胎盘可作为免疫损伤的靶器官，引起胎盘功能障碍，增加妊娠并发症和流产的风险。
● RSA合并RA患者胎儿生长受限和胎膜早破的风险增加，RA的疾病活动度与早产、小于胎龄儿、新生儿低体质量等密切相关。目前尚不能明确RA与早期流产的相关性。
● 推荐对于诊断为APS的患者还应检查抗核抗体、抗ds-DNA抗体、SS-A抗体、SS-B抗体等，以排除SLE、RA等AID；推荐对不明原因的RSA患者进行自身抗体筛查；推荐对RSA患者筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。
● 推荐对RSA患者常规进行相关自身抗体的筛查，包括ANA、可提取核抗原抗体（ENA）、抗ds-DNA抗体、标准aPLs（包括LA、aCL IgG/IgM亚型、anti-β2GPⅠAb IgG/IgM亚型）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、ESR、补体C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。
● 推荐对RSA合并自身抗体阳性或自身免疫病者，常规进行凝血功能筛查。
● 遗传性PTS以静脉血栓为主（除了遗传性HHcy外），给药原则和方案参照《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》，首选治疗方式为低分子肝素治疗，使用剂量有预防剂量和治疗剂量2种。预防剂量一天一支；治疗剂量常用12小时1支。如果无近期血管栓塞表现或相关病史，推荐使用预防剂量；对有近期血管栓塞表现或相关病史的患者则推荐使用治疗剂量。
● 获得性PTS动静脉血栓都可能发生，给药原则和方案参照《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》以及《产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识》，首选治疗方式为联合使用LMWH和LDA。
● 对有明确OAPS病史（无血栓史）的患者，建议受孕前即开始使用LDA（推荐级别B，证据水平2b），备孕当月月经干净开始或一旦受孕即开始使用预防剂量的普通肝素（UFH）或LMWH。
● 对于常规治疗失败的OAPS，又称难治性OAPS，目前尚缺乏高级别循证医学证据的二线治疗方案。最常见治疗方案是LWMH增加到治疗量；在妊娠前开始使用LDA和羟氯喹（HCQ）200~400 mg/d口服，妊娠期可考虑加用小剂量泼尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等剂量的其他糖皮质激素。
● 对于诊断“非标准的”APS患者，需要临床医生在全面评估后决定单用LDA或者联合肝素治疗。
● 对于无血栓事件的OAPS患者，发生过≥3次小于10周的自发反复流产或1次及以上≥10周死胎的患者，建议妊娠期间联合使用LDA和预防剂量的肝素。
● 发生过由于子痫或重度子痫前期或可被识别的胎盘功能不全导致的<34周早产患者，在考虑个体风险的前提下，建议使用LDA或LDA联合预防剂量的肝素治疗。
● 针对有血栓史的APS患者，需要长期服用抗凝剂，常用华法林治疗。使用剂量可根据国际标准化比值（INR）调整，控制在2~2.5范围。华法林为香豆素类抗凝药，因相对分子质量低，可通过胎盘屏障，有导致“胎儿华法林综合征”的风险。因此，妊娠开始后3个月内应避免使用，妊娠3个月后可使用，在妊娠结束前1~2周，改用肝素替代。
● 针对血小板功能亢进的RSA患者，建议在下次妊娠前2~3个月开始给予LDA，妊娠后继续使用LDA，并根据血小板聚集率和TEG结果调整阿司匹林用量。
● 针对RSA合并HHcy患者，推荐常规使用LDA和/或联合使用LMWH，同时补充叶酸、维生素B族等药物以降低血清Hcy水平。建议将血清Hcy水平降到正常范围后再计划妊娠。
● 对于RSA合并自身抗体阳性或自身免疫病患者，除了积极治疗原发病外，推荐常规使用LDA和/或联合使用LMWH，并且联合风湿免疫科共同管理
● 使用预防剂量的LMWH抗凝治疗时，不需要常规监测抗Ⅹa活性，但对于特殊人群需要监测，如体质量过轻（≤45 kg）、体质量过重（≥80 kg）、肾功能异常以及有出血倾向者，可依据抗Ⅹa活性调整LMWH剂量，避免剂量不足或过量。
● 在肌酐清除率<30 mL/min时，应慎用LMWH。
● 用低分子肝素期间仍建议定期监测血小板数量。通常建议用药1周后复查血小板数量，以后每2~4周检测1次。还应定期监测肝肾功能、其他凝血功能指标，还需密切观察有无出血、皮疹以及过敏等不良反应。
● 磺达肝癸钠是选择性的Ⅹa因子抑制剂，对Ⅱa因子以及血小板无抑制作用，与LMWH相比，具有更好的抗凝活性和更长的半衰期（10~15 h），同时能显著降低出血风险等不良反应。
● 药物峰值测量值检测的时间，应选择在皮下注射LMWH后4h，注射磺达肝素后3h应进行采样检测。
● 在临床使用中，不宜随意替换低分子肝素。
● 在孕期合理使用小剂量阿司匹林，一般无明显不良反应，且无明显致畸作用，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标以及是否有明显出血倾向，如鼻出血、消化道出血、泌尿道出血等表现。
● 可根据血小板聚集率来调整阿司匹林用量。
● 如存在阿司匹林抵抗，建议联合使用血小板聚集率和血栓弹力图来评估患者是否存在阿司匹林抵抗，如果存在，建议使用其他抗血小板药物，如氯吡格雷进行替代。
● 华法林的使用禁忌证包括对华法林过敏或不耐受等，剂量需要根据INR调整，控制在2~2.5范围。开始用药时应每周检测1~2次，调整药量当INR达到治疗目标范围且稳定时，可改为每月检测1次。
● 羟氯喹HCQ是妊娠C类药物，具有抗炎、免疫调节和抗血小板等特性，可降低LA活性以及aPLs的抗体效应。它是除阿司匹林和肝素之外治疗APS和其他AID的重要药物。
使用禁忌证包括过敏、眼底改变等不良反应或不耐受。目前国际上大多数专家已达成共识，孕期使用HCQ是安全的。
● 长期服用HCQ，应注意患者的视力、视野变化，可在服药前排除眼底病变，在服药5年后每年行眼科评估。肥胖等高危患者应每年检查眼底。同时，注意监测患者肝肾功能等指标。
● 糖皮质激素（泼尼松、甲基泼尼松龙等）能抑制抗体的产生和抗原抗体反应，减少血小板破坏。当APA滴度明显升高或APS伴发血小板明显减少、溶血性贫血时应考虑使用。
● 长期服用糖皮质激素，建议补充维生素D、钙片，根据情况加用保护胃黏膜的药物，同时应注意监测血压、血糖、体质量变化。
● 合并APS、SLE和UCTD等患者，要详细询问病史，包括以往的血栓形成、妊娠丢失史、目前治疗情况、有无器官受累（如心、脑、肺动脉和肾等重要器官）等情况，告知患者可能存在血栓或中风等风险，以及发生早期流产、子痫前期、胎儿生长受限、早产和死胎等不良妊娠结局。
● 随着妊娠的进展，PTS合并RSA患者妊娠合并症的病情可能会加重，各种妊娠并发症的发生危险也逐渐增加。孕期应通过相关检查来监测病情变化，除了常规监测凝血功能外，还需要进行传统心血管危险因素的筛查，包括高血压、血脂异常和糖尿病等因素，并与其他妊娠并发症/合并症进行鉴别。
● 对于孕前或孕早期已确诊的APS患者，妊娠期aPLs抗体滴度变化不应作为药物剂量调整或停药的依据。
● 对于仅是OAPS的妇女和无症状携带者应该保护防止发生第一次血栓。
● 妊娠早期：通过超声检查核准孕周，建议于妊娠6~7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1~2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。
● 妊娠中期：做好遗传咨询，加强胎儿出生缺陷监测，必要时行产前诊断。对于继发性APS患者，如果抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性，临床应重视两者对胎儿心脏传导系统的影响。
● 妊娠晚期：加强对胎儿安危的监测，每3~4周超声评估胎儿生长情况、羊水量、脐动脉血流及胎心监护，结合其他检查评估胎儿胎盘功能，适时终止妊娠。
通信作者、执笔专家、编写专家组成员、参考文献：略。
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