作者：北京协和医院副院长 杜斌教授

北京协和医院副院长 杜斌教授

医保支付方式改革是调节医疗服务行为、优化医疗资源配置、控制不合理医疗费用的重要杠杆。当前，国家正在通过全面推进按疾病诊断相关分组付费(DRG)等支付方式改革，将医疗费用的结算方式由按项目付费变为按病种付费。DRG等支付方式的改革对于优化临床路径、规范诊疗行为、提高医保基金使用效率起到了积极效果，但因对重症患者医疗费用的测算存在偏差，难以全面反映危重病患者救治的实际费用，影响了学科发展和医务人员的积极性。

DRG系统的初衷是通过控费遏制过度医疗，即通过规范医生和医院的医疗行为，减少或限制医疗费用的增长，这值得肯定。但是，DRG的推进应当是一项系统工程，涉及多个政府部门的通力协作，目的在于通过制订和实施相关政策和配套措施，在确保医疗质量和安全的前提下，充分考虑和重视医疗机构的可持续发展，而控制医疗费用不合理上涨不能作为政府部门（包括医保在内）的唯一评价目标。

自从DRG试点并在全国范围内逐步推开，医院内包括重症医学科在内的很多科室，都感受到明显的经济压力。对医生而言，在既往按项目付费的医保支付系统下，医生给患者开化验单、检查单和药品，整体受限不多。而在DRG体系下，在诊治过程中，医生会感到“束手束脚”。从一方面讲，这种压力对于规范医院和医生的医疗行为，保护患者利益和医保资金的合理使用，发挥了有益作用。

然而，不容忽视的是，在DRG政策实施后，不少医院和医院管理者单纯从经济上的盈亏出发考虑，对临床科室收治患者的行为作出硬性规定，甚至影响医疗资源的合理分配。这种做法违背了公立医疗机构的公益性，在损害患者利益的时，也不利于医院和学科的良性发展。

需要指出的是，国内绝大多数公立医院在完成基本医疗任务的同时，也承担着一定的社会责任。这一定位决定了医疗机构不能简单地以经济利益作为唯一考量。换言之，不能单纯因某些疾病不挣钱，就拒绝为患者进行诊疗。相信所有的医院管理者都明白一个简单的道理，不可能要求所有疾病、所有科室，甚至所有医院都挣钱。如果事实真的如此，那么无论何种医保政策都一定不具有可持续性。

同时，很多临床医学专科对于促进和保障人群健康发挥的作用不能简单地用经济上的“盈”与“亏”进行评价。举例来讲，重症医学科是重症患者集中救治的平台，反映了医院对于重症患者的综合救治水平，也是医疗体系中不可或缺的组成部分。除日常工作外，在各种突发公共卫生事件的医疗救治工作中，重症医学也起到了不可替代的重要作用。因此，单纯根据常规医疗工作的“盈”与“亏”规划重症医学科的医疗资源分配，甚至以此评价重症医学的学科价值，显然是不正确的做法。

作为政府相关部门应当看到，除常规医疗工作外，绝大多数公立医院同时还承担了许多重要的职能。例如，针对医生（包括规培医生、进修医生和专业型研究生在内）的毕业后继续教育，促进医学进步的各种临床与基础医学研究，以及政府部门交办的各种任务（包括但不限于公共卫生职能，如疫情期间的核酸采样与检测）等。承担上述任务显然需要医院耗费一定的人力、物力和财力。

此外，医院的可持续发展以及各种硬件与软件条件的改善也需要相当的投入。出于多种原因，政府补偿只能负担上述支出的一部分，甚至部分公立医院基本没有政府补偿。因此，医院高度依赖医疗收入的结余进行补充，导致各级各类医院都面临着医疗服务必须盈余的客观需求。在政府补偿无法完全到位的情况下，包括医保在内的政府部门可否考虑放宽或突破某些政策限制（比如允许医院通过特需医疗服务，满足患者多样化的医疗需求），使得公立医院能够在医保范围之外，获得一定的合理的医疗服务收入，这有助于公立医院更好地行使职能。

对于医保部门而言，需要认识到，任何政策付诸实施，都会在一定程度上改变医院和医生的医疗行为。有些时候，这些改变可能并非总是正向的。例如，实施DRG后，医院和（或）医生减少或规避DRG“亏损”疾病的诊疗是完全可以预见的行为。除出台某些规定禁止这一行为外，是否可以重新审视DRG费率的合理性？在这方面，医院和医生作为医疗行为的直接实施者，虽然有一定的反馈渠道，但是缺乏话语权与权威性。

再比如，各个医院都要求临床医生对于患者的出院诊断要充分考量如何符合DRG的规则。在这一大原则下，出院时对多个诊断的排列次序总是优先考虑医保费用的支付，而完全忽略了疾病发生发展的客观规律，破坏了多个诊断之间的逻辑性。需要指出的是，临床诊断的逻辑性是临床医生构成证据链条、形成逻辑思维、总结临床经验、开展临床研究的前提和保证。缺乏对上述医疗原则的基本尊重，也是临床医生诟病DRG体系的原因之一。

医生和医院的行为或行为改变只是影响到某位患者或某个患者人群，而医疗和医保政策的改变却要影响全国所有的患者人群和全体医生。这一点是政策制定者需要充分认识到的。

DRG的政策更多应该被看作是对于医院整体运行的考量，而不能简单地拆分为对于各个科室甚至每位患者的医疗费用的要求。这反映了医院管理者对于医疗运行指标的理解与运用过于“简单粗暴”，可能也反映了管理手段的匮乏，同时也折射了医院管理者的无奈。

将整体指标拆分为针对个体（科室甚至患者）的要求，往往会引发不合理的医疗行为。北京实施DRG政策较晚，对此我还没有很深的体会。但是，在限制抗生素使用的政策出台后，就出现过科室因为用量超标而推诿患者的情况。尽管这并非普遍现象，却是医院拆分指标造成的后果，既不符合患者利益和医疗质量与安全的基本要求，也违背了政策制定者的初衷。这也是DRG政策制定者需要充分考虑的。

北京协和医院近年来一直在开展针对医生的DRG付费方面的培训。相信其他很多医院也是如此。在此类培训过程中，病案科会提醒医生，出院诊断一定要写好。他们也会通过具体案例告诉医生，如何填写出院诊断才能较为合理的医保支付额度。当然，这都是政策许可范围之内的操作，出发点仍然是希望在DRG付费系统下不亏或少亏。

但是，我们经常发现，即便经过多次培训，很多医院的临床医生仍然不太了解DRG。需要反思的是，我们应当要求所有医生都成为DRG政策的专家吗？

医生的本职工作是看病和看好病。但现在对医生的要求远不止于此。我们要求他们能科研、善教学、会拿奖，现在又要求他们懂医保，算好账。这样的要求虽然有一定的合理性，但是，会不会使得医生越来越远离病床、远离患者，最终使得临床医生成为了不会看病的“专家”？

不容否认的是，医院和科室需要运行，也需要运营。但是，是否这些责任都应当由临床医生承担，却是值得商榷的问题。

根据目前的DRG政策，对于各种疾病的医保费率系根据前期测算结果确定。测算结果的合理性至关重要。据我了解，几乎所有医院的重症医学科主任都反馈，根据现行DRG政策，重症医学科处于“亏损”状态。根据国内部分医院重症医学科的DRG数据统计，78%病种和87%的患者是“亏损”的。这说明大多数患者的治疗不规范？还是说明费率的测算存在偏差？抑或疾病的分组存在偏差？

从国外以往的数据看，ICU患者的DRG分组过于粗放。被纳入同一DRG分组的患者，其实际医疗费用的差异极大，这反映了同一DRG组别的重症患者其疾病严重程度存在明显的差异。如果采用统一费率支付，就会造成部分患者支付费用过高（“盈余”），同时部分患者支付费用过低（“亏损”）。国外的经验告诉我们，这样很容易出现医疗机构与医保系统进行博弈的情况。

另一方面，国内对于医保数据的研究并不充分。基于国内医保费用相关数据的研究更多由医保部门主导，并不对医疗机构开放，其研究结果更多反映了医保部门的观点和认知，忽略了医疗机构的利益和诉求。因此，在与医保机构的沟通过程中，医疗机构只能依据本单位有限的数据，明显缺乏代表性，对医院本就劣势的地位又雪上加霜。

按照医保部门的规定，DRG分组中高倍率的病例有申诉的渠道。但这是针对个别病例的例外政策和“特殊通道”。试想，如果将近90%的收治病例都是“亏损”的，如何进行个例申诉？至于所谓创新性诊疗的申报是另一个问题，与常规医疗无关，也只是针对个例。

政策文件中虽然提到“对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作”，但现实中，这样的机制如何落地仍待进一步探索。

事实上，欧美各国实施的DRG系统虽然有所不同，但重症医学科均处于“亏损”状态。这一普遍现象提示现行DRG体系并不适用于重症医学科收治的患者。因此，在原有DRG的基础上，欧美各国纷纷出台豁免或补充政策，针对特殊人群（如重症医学科收治患者）或特殊诊疗（如急性肾损伤患者的肾脏替代治疗，器官移植等）采取按项目付费。这些措施出台的背景和原因值得医保部门研究和借鉴。

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