医师报讯（融媒体记者 王丽娜）随着医学技术的发展以及群众早诊意识的提高，癌症患者已可获得越来越长的生存期。据国家癌症中心发布的2019-2021年中国肿瘤生存统计数据显示，我国有八种癌症5年生存率超过60%，包括甲状腺癌（92.9%）、乳腺癌（80.9%）、睾丸癌（80.7%）、膀胱癌（71.5%）、前列腺癌（71.1%）、肾癌（65.2%）、子宫体癌（68.1%）和宫颈癌（66.9%）[1]。如何为长生存肿瘤患者提供服务，是摆在医疗机构面前的新课题，其中，保障肿瘤患者生育能力首当其冲。“越来越多肿瘤患者面临生育需求。而肿瘤本身或肿瘤治疗会给患者生育力造成不可逆损伤，对于一些肿瘤幸存者而言，不孕不育可能是肿瘤治疗最困难和最痛苦的长期影响之一[2]。” 上海交大医学院附属仁济医院副院长、生殖中心主任孙贇教授表示。她同时指出，癌症患者是生育力保存工作主要关注人群，应为其构建相应的生育支持体系。
肿瘤治疗前，生育力保存越早越好
今年3月，国家癌症中心发布2022年中国恶性肿瘤发病和死亡情况数据，数据显示，2022年我国新发癌症病例为482.47万，其中男性为253.39万，女性为229.08万。随着癌症新发病例的不断增多，越来越多的育龄期及育龄前期女性在癌症治疗过程中面临着对生育力的不利影响。
“影响卵巢功能的肿瘤或肿瘤治疗，均可导致女性生育力下降，需要提前进行生育力保存。”孙贇教授表示，女性生育力保存是针对育龄期和青春期前女性，当生育力可能因疾病或治疗而受损时，提前采取干预手段，旨在保留其孕育活产子代的能力。育龄期及育龄前期女性发病率较高的恶性肿瘤包括乳腺癌、宫颈癌、肾癌、骨肉瘤及白血病患者，肿瘤治疗过程中需要行放化疗及骨髓移植等治疗方式，这些治疗都可能导致卵巢功能下降，是生育力保存的指征[3]。
“胚胎冷冻和卵母细胞冷冻是生育力保存的首选方法。为了避免肿瘤治疗对生育力造成损害，生育力保存需要在肿瘤治疗前进行，越早越好。”孙贇教授解释，由于短期内行化疗或盆腔放疗会导致生殖细胞丢失, 并更易影响生长中的卵泡, 甚至有可能导致染色体损伤或畸变，因此生育力保存要趁早。此外，年轻女性卵巢储备更充足，生育力保存的成功率更高。育龄女性35岁以后生殖衰老加速，呈现“陡坡”式下滑，卵子质量和数量逐年降低[4]。
胚胎冷冻和卵母细胞冷冻
是生育力保存首选方法
孙贇教授介绍，生育力保存的方法包括女性的卵母细胞冷冻、胚胎冷冻和卵巢组织冷冻，男性的精子冷冻和睾丸组织冷冻。青春期前的儿童只能采取卵巢组织冷冻或睾丸组织冷冻。胚胎冷冻是最为成熟的生育力保存方法，也是目前妊娠率最高的方法，活产率为41%[5,6]，而卵母细胞冷冻已经成为生育力保存的主要方法之一，活产率达32%[6]。对于已婚且无体外受精禁忌证的肿瘤患者推荐采用胚胎冷冻及移植技术，对于年龄 < 40岁、卵巢功能正常的单身肿瘤患者，可行卵母细胞冷冻。
孙贇教授介绍，育龄女性通常需要冷冻 10~20 个卵子，或冷冻2-3 个胚胎，以提高妊娠成功率。临床中，为不影响患者后续治疗，需要在治疗开始前迅速进行生育力保存。控制性促排卵所需的10～15 天的时间极为重要。就促排卵方式而言，相比于每次仅有少数成熟卵子的诱导排卵（OI），控制性卵巢刺激（ COS）可以增加单次获得的卵母细胞数量，更适合肿瘤患者。
促排卵方案可根据本人情况而定，可以是随机启动方案、拮抗剂方案、微刺激方案等。雌激素敏感的乳腺癌等肿瘤患者往往需要同时联合服用来曲唑控制雌激素水平[5]。
目前，卵子和胚胎冷冻技术已经非常成熟，冻融成功率不断提高，已经广泛应用于辅助生殖临床工作中[7]。在生育力保存领域，还有很多问题待明确，此外，更多新兴的生育力保存技术大多还处于实验室阶段[2]。
构建肿瘤患者生育支持体系
近年来，我国冻卵、冻胚等技术逐渐成熟，成功率不断提高。生育力保存在公众中认知度提高，越来越多的女性肿瘤患者开始关注生育力保存，并主动寻求相关服务。相关政策法规逐步完善，为生育力保存提供保障。
但生育力保存仍是一项长期且具有挑战性的工作。孙贇教授介绍，国内外女性生育力保存均存在高生育力保存意愿和低生育力保存治疗之间的矛盾[6]。在中国，这一工作起步较晚，尚未形成统一有效的实践体系。因此，亟需建立能够提供咨询和治疗的多学科协作机构和组织[8]。此外，卫生行政部门督导下的规范化管理、生育力保存的适应证、技术和方法的规范化，以及临床诊疗的规范化等方面还存在不足[2]。患者和医护人员的生育力保存意识也需加强，应通过科普和培训来提升。同时，应充分发挥伦理监督作用，并完善辅助生殖的顶层设计，例如通过定向发放辅助生育补贴来最大限度保护患者利益。
为了解决这些问题，需要通过进一步的研究和实践来提高生育力保存的效率和成功率。
面对慢病化的肿瘤和越来越多有生育需求的患者，孙贇教授认为，一方面应做好早期评估：在肿瘤治疗早期评估患者的生育力，选择合适的保存方法。另一方面要寻求多学科合作：随着人类对生育力保存的理解加深，逐渐形成了一个多学科交叉领域，生育力保存不再仅仅依赖生殖科，而是需要内科、外科、妇产科、放疗、化疗、内分泌、护理、遗传、心理、法律以及伦理等多领域共同协作才能全面评估治疗方案、不孕风险及生育力保存方案。因此，生育力保存 MDT 应运而生，生育力保存 MDT 是非常重要且必要的，这需要生殖科与肿瘤科、生殖科等科室合作，为患者提供全方位的治疗。目前，我国多个省市的卫生健康委员会都已经积极成立了生育力保存 MDT 联合门诊，比如浙江省卫生健康委员会在 2020 年复批成立了人类生育力保护与保存中心，北大三院也组建了生育力保存 MDT 团队。
“我们中心在2021年成为上海市卫生健康委批准的上海市生育力保护与重建中心，如今4年过去了，我们与上海市肿瘤医院、儿童医院等多家医院合作，在青春期前白血病患儿群体中开展了生育力保存工作，并取得了良好的效果。”孙贇教授说。
“女性肿瘤患者生育力保存不仅关乎她们的生育权，也关乎她们的家庭幸福和社会的和谐发展。为了解决这一问题，构建肿瘤患者生育支持体系势在必行。”孙贇教授指出，这一体系应涵盖生育力评估、生育咨询、生育保护措施、生育援助等多个方面，需要政策法规、学协会、企业共同行动，为肿瘤患者提供全方位的生育支持。最终希望在帮助女性肿瘤患者战胜癌症的同时，也能实现生育的梦想。
视频编号：CN-CET-01022
批准日期：2024年11月14日
有效期至：2026年11月14日
文章编号：CN-CET-01023
批准日期：2024年11月19日
有效期至：2026年11月14日
排版：晓敏
编辑：王丽娜
审核：秦苗
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