公平原则和合同目的的角度来看,她的病情严重程度已经远超合同约定的标准

财富   2024-12-24 20:01   浙江  
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【情景再现】

2020年5月23日,刘某父亲通过微信在保险公司为其女儿购买了一份人身保险合同,其中重大疾病保险的基本保险金额为850,000元。

【出险经过】

2023年3月9日晚,被保险人刘某因发热前往医院就诊,初步诊断为发热性惊厥,并随后出现惊厥、咳嗽等症状,于当日住院。在住院期间,其病情恶化,出现中枢性呼吸衰竭,需机械通气辅助呼吸,并于次日凌晨转院。在该医院,刘某被诊断为急性坏死性脑病、中枢神经系统感染等重症,持续深度昏迷,生命体征不稳定。当日下午,刘某被发现呼吸心跳停止,经急救无效,于17时30分在医院被宣告临床死亡,死因为心跳呼吸骤停。

【拒赔理由】

保险公司以被保险人本次事故不符合案涉保险合同条款约定的重大疾病的标准,拒绝赔付重大疾病保险金。

【案例分析】

首先,根据案涉保险合同的条款,深度昏迷被定义为因疾病或意外伤害导致的意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,且昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,同时需要已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。这是合同双方约定的重大疾病中深度昏迷的具体标准和条件。

其次,被保险人刘某因发热、咳嗽、抽搐住院治疗,期间病情危重,持续深度昏迷,并且格拉斯哥昏迷分级结果为2T,远低于合同约定的5分或5分以下的门槛,这表明刘某确实达到了深度昏迷的医学标准。然而,刘某在入院不足24小时内即去世,未能满足合同约定的“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”的条件。

但是,保险合同的目的是为了保障被保险人在罹患重大疾病时能够获得经济上的支持。在这个案例中,刘某的病情极其严重,甚至在入院后不久就去世,这明显符合重大疾病所带来的严重后果。虽然她未能满足合同中关于使用呼吸机时间的具体条款,但从公平原则和合同目的的角度来看,她的病情严重程度已经远超合同约定的标准。

此外,保险合同中的重大疾病条款通常应理解为包括那些对被保险人健康产生严重影响,甚至可能导致死亡或长期残疾的疾病。刘某的深度昏迷和迅速去世,显然符合这一标准。

综上所述,虽然刘某未能完全满足合同中关于深度昏迷的具体条款(特别是使用呼吸机的时间要求),但考虑到她的病情严重程度和后果,以及保险合同的目的和公平原则,可以认为本案属于重大疾病范畴。因此,从法律和公平的角度出发,保险公司应当承担起相应的保险责任。


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