提问：
少儿门诊医疗险有社保版，就医时刷了医保卡，但是门诊统筹金额用完了，所以医保结算金额为0。
保险合同约定“在医院或定点医疗机构就诊时未从基本医疗保险或公费医疗取得医疗费用补偿的……保险公司按照较低比例40%赔付”。
你曾经讲过“未以参加基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的”该如何处理。这和我遇到的情况不一样了。
我的情况是“未取得费用补偿”这种说法就囊括了医保结算为0的情况。
现在客户认为应该按照80%理赔（使用了医保），保险公司认为应该按照40%理赔。是否可以主张免责条款未提示并说明？
回答：
你的理解没错，你的思路也对。当然，也有别的破题思路。
比如，保险公司的定价因子到底是只考虑了有无医保，还是也考虑了有医保的情况下分有无结算？如果没有考虑后者，拒赔就是不合理的。
我处理过一个案件，我和保险公司说你的理赔逻辑和你的产品精算评估报告不一致，属于报行不合一。这个案件就这么解决了，从3000多到六万，就因为我的一句话。
事后有人问我，你在哪里看到的精算评估报告，我说我没看过，我只是赌，但我赌赢了。
还可以换个思路，比如，医保结算为0不为0不是我个人能控制的，因为我不能控制的原因就降低我的赔付比例，这种合同惩罚条款是否合理，从法理上也值得推敲。
评论：
我们一个客户也是孩子意外摔倒，花费1000元刚好到医院的门槛费，所以医院结算时显示医保统筹支付0，结果公司也正常理赔了。我感觉统筹支付0和压根因为自己没交医保未使用是两个概念。
