“用特意买的保险，转移不经意的风险”
理赔基本信息概览：
客户坐标：某省级人民医院（前后4次，涉及DRG，不方便透露医院）
理赔科目：前列腺恶性肿瘤
发票金额：110423.37元（累计四次）
3046.05元，社保报764.5元；尊享报2281.55元，客户自费0元（第一次住院）
17899.25元，社保报7356.45元；尊享报10542.8元，客户自费0元（第二次住院）
3030.07元，社保报销38.88元；尊享报3030.07元，客户自费0元（第三次住院）
86186.2元（特需部），社保报销0元；尊享报20241.6元，客户自费65944.6元（第四次住院）
理赔金额：36057.16元（重疾0免赔）
个人花费：66206.4元（特需部费用不报销，另外有200元左右门诊费用无发票，因此没报销）
购买产品：众安尊享e生百万医疗（重疾0免赔）
备注：未获得医保统筹支付的总费用中，有200元左右是门诊费用团
案例提示
这个案例牵扯到的内容比较多，医疗险是否可以报销达芬奇机器人？为什么有些手术会被带到特需部做？DRG对患者来说有什么影响？选择百万医疗要关注什么？总结下来这个案例给我们两个提示：
1、DRG时代，百万医疗险需要关注特需部责任
2、即便是DRG，百万医疗依然具有不可取代的重要性
事情经过
客户在今年9月份，身体不适，到医院检查时候，医生已经怀疑是前列腺恶性肿瘤了，家属认为有必要去更大的医院进行一次复诊（这个决定其实很有必要，避免误诊）这里要解释一下，这位老人众安尊享已经购买第三年了，因此这种涉及到1年前的身体异常属于投保后的身体异常，并不会影响报销，尊享这类产品续保时的健康告知都是以首年为准，意味着只要投保时是符合健康告知的，后续是不审核健康变化的。
2024年9月18日首次住院
第二次住院
9.18日当天，既然在上一家医院已经怀疑是恶性肿瘤了，家属没敢耽误，立即转院去了某省级医院，进行复查。
这一次主要是做了穿刺手术，因此花销一下子就上来了，不过这一次也终于明确了重疾，客户购买的尊享百万医疗对于重大疾病，是0免赔的。
第三次、第四次住院
10月10日，患者再次住院进行了相关检查，此时涉及到一个重要问题，治疗方案有两种，一种是常规治疗手段，好处是医保可以报销一部分，自己的商业保险也能将剩余费用几乎全额报销；弊端是没有第二种手段预后效果好，
第二种手段就是达芬奇机器人。这种治疗方式创伤小，精准度高，对患者是更有利的，弊端是达芬奇机器人商业保险不一定能报销。
其实患者家属从住院开始，就一直与我保持着充分沟通，当询问我达芬奇机器人是否可以报销时，我确定地说可以，因为患者购买的尊享E生从2022版在今年已经升级到2024版了，2024版的一个明显优点就是明确达芬奇机器人可以报销。
但事情又有了变化。
医生说如果用达芬奇机器人的话，不能在普通部做手术，需要到特需部做手术，手术后再返回普通部。这样一来就影响了商业保险的报销，因为普通医疗险对特需部的费用也是免责的，何况特需部的费用医保也是不报销的。
是不是所有的达芬奇手术都必须得特需部去做？
不一定，医生也说了之前普通部是可以的，但是目前只能在特需部进行手术。
我给患者家属也做了沟通，表示了对医院的理解，这个问题其实和DRG改革息息相关，医院和患者都是这个政策的被影响者，我建议理解并配合医院。
如果想要报销多一些，就只能放弃达芬奇手术。
如果想要效果好一些，就只能坚持自费使用的达芬奇手术，进特需部。
家属没有犹豫，选择自费用最好的治疗方式。
因此我们看到了客户4次住院中，花费最多的一次，也是商业报销报销最少的一次。
86186.2元（特需部），社保报销0元；尊享报20241.6元，客户自费65944.6元
有人问普通百万医疗不是免责特需部费用吗？为什么还报销了2万多块钱？
这是因为费用清单中标注特需的费用，是非责任内费用，没有标注特需的费用，按照普通部费用正常报销了，这里也感谢保险公司的通情达理，没有一竿子因为特需部产生费用而拒绝报销。
需要注意
从这个案例中需要注意四点。
1、不是每个百万医疗都能报销达芬奇手术费用。事实上直到现在，大多数百万医疗依然没有明确规定达芬奇手术可以报销，其他地区有些医院普通部是可以操作达芬奇手术的，但如果医疗险没有明确这个达芬奇手术的责任，那理赔时可能存在争议。
2、DRG之下，未来这种情况会增多。这DRG是什么，简单来说就是分病种，打包费用报销，一个疾病在一个框架内治疗好了，医院是有利润的，如果超过了这个框架的限制，医院肯定是要赔钱了。这个政策的初心是好的，防止医院过度治疗，但凡事都有两面性，有些治疗效果好，但是花费昂贵的手术或者药品，在DRG考核下，就不会成为首选，如果消费者需要，医院可能也是被迫采取这种折中的方式——将一些昂贵的手术费用等，移到特需部，这也是规避DRG的一种方式。这里我再强调一遍，不要一味埋怨医院，医院和患者都是政策的被影响者，而政策也没法做到面面俱到，我们能做的，就是尽可能选择对自己有利的方案。
3、未来普通百万医疗可能会做出强有力的变化。这不是空穴来风，近期更新的一两款产品，普通型的百万医疗已经开始涉及特需部责任报销了，而尊享作为几乎每年都会迭代升级的产品，必然不会落后，希望以后的升级，能够兼顾住DRG改革后的实际住院情况，对此我持乐观态度。因此普通型的百万医疗不仅不会落寞，反而在政策的影响下，会爆发出勃勃生机。
4、理赔时充分沟通和从业人员的售后专业度非常重要。这一次理赔的过程中，家属和我做了充分的沟通，哪些能赔付，哪些不能赔付，哪些需要和医生协商，选择有利的治疗方案等，全程都保持充分沟通，遇到不能报销的金额，家属也事前有心理准备，这也才能做到明明白白理赔，如果从业人员一问三不知，家属又在着急治病，操心不了理赔的事情，万一出现不能赔付的金额而引发争议，会将保险的作用大打折扣。因此从业人员的专业性和售后的重要性可想而知。
备注：如果当前就想规避DRG问题，有效的方式是购买无社保版本的特需部中端医疗，价格大约是普通百万医疗的三倍，关注医疗品质的可以留意中端医疗。但至少，普通的百万医疗，是老人、大人、孩子必备的，兜底型的产品.
写在最后，大家不用猜了，这个产品客户出险后依然可以续保，众安尊享虽然不保证续保，但是只要投保时符合健康告知，近10年来的表现很稳定——理赔后没有影响续保。
同时尊享e生有重疾0免赔，且涵盖门诊责任，意味着后续因为这个疾病导致的重大疾病，普通部住院医保报销后，责任内也是100%报销，如果是单独的门诊检查的话，也能够直接报销60%，给客户后续很大的安全感。
