提问:
客户在2023年10月份因意外导致右掌骨骨折住院,做了右掌内固定手术,装了块钢板在右掌里面。而后出院申请住院理赔和住院津贴,当时合同在有效状态,顺利理赔。
2024年5月份客户因为经济原因没法交费了,保单效力停效了。10月份客户前往医院住院取右掌的钢板出来,出院后也申请了理赔,出院小结和入院病历也写了这次住院是和1年前的这次住院有关系。
理赔部电话我说因为保单已经停效了,没法理赔,我说这次住院是去年那次住院治疗的延续,是合理的,而且病历也有说明,我也写了情况的说明。理赔老师不认可观点,那请问这种情况有办法为客户争取吗?有没有一些法院判例或者案例呢?
回答:
《理赔焦点》里有关于意外险180天的案例,就是拆钢板的时间超过180天,保险公司以不符合合同约定为由拒赔,因为合同明确约定只赔180天内的费用。法院判决这个案件赔了,主要原因就是拆钢板是本次意外伤害事故导致的,和你的逻辑差不多。
其实由于拆钢板的时间不是消费者能自行控制的,保险公司用任何时间限制来拒赔都是不合理的,包括说保险已经到期了。