图（1）：男性直肠周围重要的解剖标志
如上图（1）顺时针显示：直肠中动脉、下腹下丛、骶前筋膜、盆内脏神经、腹下神经、直肠后间隙、骶前静脉丛、直肠上动脉、骶前间隙、直肠骶骨韧带、肛提肌、会阴体、邓氏筋膜、道格拉斯窝、直肠系膜、直肠固有筋膜。
男性直肠周围重要的解剖标志中：既有肌肉，又有筋膜，既有血管，又有神经，既有韧带，又有间隙。锋哥今天跟大家一起来系统地学习一下！
图（2）：男性下腹下丛（黄色区域）↑↑↑
（本图片来自孙锋医生解剖图片库，下同）↑↑↑
图（4）：男性下腹下丛的各分支↑↑↑
（来源：Stelzner S, Heinze T, Nikolouzakis TK.Dis Colon Rectum. 2021 Jan;64(1):91-102. doi: 10.1097/DCR.0000000000001778.）↑↑↑
图（6）：盆壁筋膜（黄色）和骶前筋膜（红色）的毗邻关系↑↑↑
（来源：Stelzner S, Heinze T, Nikolouzakis TK.Dis Colon Rectum. 2021 Jan;64(1):91-102. doi: 10.1097/DCR.0000000000001778.↑↑↑
直肠后间隙（Retrorectal space）是直肠后方重要的融合筋膜间隙，这一间隙与其后方的骶前间隙仅仅隔着盆壁筋膜。在探讨直肠后间隙的解剖关系之前，我们先来共同学习一下、与直肠后间隙关系密切的直肠骶骨韧带。沿着直肠后间隙继续向尾侧方向游离，始终保持直肠固有筋膜环抱的直肠系膜外观的完整性；在第3、4骶椎平面，我们将遇到从骶骨向直肠后方延伸的膜样结构——直肠骶骨韧带（又称“直肠骶骨筋膜”），离断直肠骶骨筋膜后，游离的层面将由直肠后间隙进入到直肠骶骨筋膜尾侧的肛提肌上间隙，如图（8）、（9）所示。
图（8）：直肠骶骨筋膜的定位标志↑↑↑
（本图片来自孙锋医生手术标本图片库，下同）↑↑↑
图（11）：直肠后间隙↑↑↑
骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的一个狭长区域中的静脉支，包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉。骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶正中静脉以及二者间的交通静脉组成的静脉网，位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上。
图（12）：骶前静脉和骶椎椎体静脉↑↑↑
图（15）：肠系膜下动脉的解剖毗邻↑↑↑
图（16）：男性肛提肌的组成（上面观）↑↑↑
（一）耻骨直肠肌：耻骨直肠肌起源于耻骨联合的背面和尿生殖膈筋膜的浅层，沿直肠肛管交界向背侧延伸，紧邻直肠后方与对侧的耻骨直肠肌相连，形成一个U形肌襻，将直肠悬吊至耻骨。
（二）髂骨尾骨肌：主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘。有时起始的腱弓与闭孔内肌之间形成很大的裂隙（盆外侧裂隙）；在该肌前缘与耻骨尾骨肌后缘之间，也可能有一仅为结缔组织填充的裂隙。该肌纤维向后下内的方向走行，止于尾骨侧缘和肛尾缘。
（三）耻骨尾骨肌：耻骨尾骨肌起源于闭孔内肌筋膜前半部和耻骨后部，两侧肌纤维向下、向后、向中间相互交联，两侧肌纤维的连接线称为肛尾缝。部分后侧的肌纤维直接附着于尾骨尖或者第5骶椎。同时耻骨尾骨肌也有部分肌纤维参与联合纵肌的组成，如下图（18）所示。
两侧耻尾肌纤维向后，向下和向内延伸形成一个椭圆形的空隙，称为“肛提肌裂孔”，裂孔中通过了下段直肠，男性尿道前列腺部、阴茎背静脉；女性则有阴道、尿道通过。裂孔内通过的脏器外附着盆筋膜，维持解剖位置，尤其直肠肛管交界处筋膜较为致密， 称为“Hiatal韧带”（裂孔韧带），Hiatal韧带韧带被认为可使裂孔中通过的脏器运动与肛提肌收缩相协调。
Denonvilier’s筋膜（邓氏筋膜）是直肠前方重要的筋膜结构，其头侧与道格拉斯窝（Douglas窝）腹膜返折处的腹膜相延续，向下经过盆膈与会阴体相连接；邓氏筋膜呈薄膜状结构，中间致密，两边疏松。在男性，邓氏筋膜位于直肠与前列腺、精囊腺之间（又称为“直肠前列腺筋膜”）；在女性，邓氏筋膜位于直肠与阴道之间（又称为“直肠阴道筋膜”），男性的直肠前列腺筋膜与女性的直肠阴道筋膜，具有高度的胚胎同源性，如下图（19）所示。
图（19）：邓氏筋膜的解剖毗邻关系↑↑↑
图（20）：邓氏筋膜与（左侧）神经血管束↑↑↑
1982年，Heald等基于外科解剖和胚胎发育解剖，提出了“外科系膜”的理念，并最终归纳提出全直肠系膜切除术。直肠从腹膜返折以下作为腹膜后位的部分，传统解剖意义上是不存在系膜的。然而，通过外科医生手术的锐性分离，可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行疏松的游离，从而恢复其胚胎发育时期的融合筋膜间隙状态。
图（21）：Heald与锋哥↑↑↑
图（22）：直肠固有筋膜（红色区域）↑↑↑
全文总结：
直肠周围解剖难，肌肉筋膜和血管。
植物神经与韧带，重要间隙须详辨。
书山学海勤为径，持之以恒莫等闲。
多思多问多动笔，寒冬过后春日暖。
文章来源：孙锋医生
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