那个腹痛病人出现“死神征”后,更奇怪的事发生了……这个病例让所有医生都大为震惊!丨医起推理吧

健康   2024-11-04 17:58   四川  



我发现病人的神态非常自然,没有表现出任何不适,和以往因肠坏死导致门静脉积气的病人的那种痛苦神态相比,实在是有天壤之别。

来源 | 医脉通

作者 | 邓凯


01


刚刚结束一天的手术,我正美美地躺在值班室的床上,准备开始今天的夜班。


这时候就听到护士站的电话铃声急促地响了起来……


没过多久,急诊科的电话就打到了我的手机上,“您好,我们急诊来了一个腹痛的病人,CT提示有门静脉积气,影像科报了危急值,考虑肠坏死,请您来急诊会诊一趟吧。”


听说急诊来了一个门静脉积气的病人,我心里一下子凉了,今晚注定又是一个不眠夜,看来又得“切”肠子了。


但打开CT一看,肝脏里确实有不少的积气,“死神征”、“死亡树杈征”非常典型。但是,病人的腹腔没有积液,所有肠管也没有扩张水肿的表现,非常奇怪。


不过CT不是判断手术指征的唯一标准,我决定先去急诊看一看病人(图1-2)。


图1 红色箭头提示门静脉积气


图2 红色箭头提示肠系膜静脉积气



02


患者男,76岁,因为“突发腹痛6小时”入院,既往有高血压病史,自服厄贝沙坦复方利血平氨苯蝶啶片控制,血压控制平稳,曾因脑出血行开颅手术,无明显后遗症。


急诊科医生见到我来了急诊,于是就陪着我一起去抢救室看病人,边往病人的床前走,边飞快地向我汇报病人的病情:


“患者6小时前无明显诱因突发上腹剧痛,持续性疼痛,剑突下为著,伴恶心、呕吐,无发热,无腹泻,无头痛头晕,无胸闷憋气,无心悸,当时病人腹痛非常剧烈,先前往当地的医院就诊,当地医院考虑病人病情危重,让他转到咱们医院来就诊了。”


但是非常奇怪,急诊科医生欲言又止……


“有什么奇怪的?”这不禁激起了我的好奇。


“这个病人在转诊的过程中腹痛逐渐减轻了,而且目前几乎一点都不疼了,话说肠坏死不应该疼得非常剧烈吗?”急诊科医生说出了自己的疑问。


我心里也觉得一阵奇怪,这时候我们走到了病人的床前。



03


我发现病人的神态非常自然,没有表现出任何不适,和以往因肠坏死导致门静脉积气的病人的那种痛苦神态相比,实在是有天壤之别。


于是带着疑惑,我开始询问病人的病史,病人所叙述的和急诊科医生叙述的基本一致,为了进一步明确诊断,我又询问了几个问题。


“最近有没有吃什么特殊的东西?”


“没有。我吃饭都是和别人一起吃的,别人没有出现我的这种情况。”


“排气和排便怎么样呢?”


“之前都非常正常,今天排气排便比较少,不过刚刚还排气了一次。”


问完了几个问题,我给病人进行了腹部查体:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,叩鼓,移动性浊音阴性,肠鸣音3次/分。


没有腹膜炎的表现。


说话查体的功夫,各个化验检查结果已经出来了:肝肾功正常,血糖、淀粉酶、心肌酶、D二聚体也都在正常值范围,血常规提示白细胞升高比较严重,白细胞19.17 x 109/L,中性粒细胞16.6 x 109/L,但CRP、PCT都没有升高,心电图完全正常。


“需要开刀吗?”急诊科医生偷偷小声地问我。


这确实是一个非常迫切的问题。


“这个病人的白细胞升高,提示是有细菌感染,而且炎症还是比较严重的,但病人没有腹膜炎的表现,仅仅靠一个CT不能完全确诊病人存在肠坏死。”我的大脑飞速旋转。


“先收入院观察吧,如果腹痛加剧就开刀,如果安全渡过了今晚,我们就明天再复查一个CT看看。”我和病人家属交代了一下病情,把病人收入了胃肠外科病房。



04


入院以后,我嘱咐病人禁饮食,并给予他心电监护,进行了补液、抑酸、抗感染、生长抑素等对症处理。


很庆幸,一夜平稳度过。


第二天交班的时候,科室主任和高年资医生听说我昨晚收了一个门静脉积气的病人,纷纷提醒我:一定要警惕肠坏死,不要耽误了病人的病情。


心里大石头还没落地的我,在交完班后立刻带着病人去复查了CT,复查的CT果然又出现了新的表现:


门静脉积气和肠系膜静脉积气已经完全吸收了,但是新发了腹腔积液的情况,右下腹的部分小肠出现了明显的肠壁水肿,伴随的小肠系膜出现渗出性的改变,提示缺血性或者是炎症性的改变(图3-6)。


图3 门静脉积气已完全吸收


图4 红色箭头提示右下腹肠管周围出现渗出性改变;蓝色箭头提示肠系膜上静脉内积气已吸收


图5 红箭箭头提示右下腹的部分小肠出现了明显的肠壁水肿,伴随的小肠系膜出现渗出性的改变


图6 红色箭头提示有新发盆腔积液


但是病人仍然没有明显的腹痛,查体也没有腹膜炎的表现。


尽管病人的临床症状还是表现得比较轻微,但病人复查的CT较之前有了明显的进展。为了避免漏诊造成更严重的后果,经过和病人家属的沟通,他们同意我们的手术团队为病人进行腹腔镜的检查。


在探查的过程中,我们确实没有发现肠坏死的情况。


但病人的腹腔里有黄色清亮的腹水,没有血性的腹水,大部分肠管颜色是正常的,只有右下腹部分小肠壁出现了水肿的情况,呈现出轻微的缺血性改变。


这也验证了我在急诊科的猜想,不是肠坏死,应该是小肠炎症或者是缺血性肠病。


探查完毕后,我心里的大石头终于落了地。我们为病人在盆腔放置了一根引流管,于是结束手术。



05


术后病人继续进行补液、抗感染治疗,低分子肝素抗凝。


术后一周,病人没有再出现任何不适,感染指标也恢复正常,顺利出院。也就是说,这个病人就算不进行手术探查,也是可以顺利出院的。


过了一段时间,科里的同事问我:“你之前那个门静脉积气的病人切了多少肠子?”


我故作高深地回复了一句:“没切啊!”


“啊?病人还没上手术台就不行了?”同事十分吃惊。


“没有没有!”我便把术中探查发现的情况和术后恢复的情况告诉给了同事,同事也很惊讶,原来不是所有的门静脉积气病人都是肠坏死呀!


“门静脉积气一定需要手术治疗吗?”——通过这个病例,我觉得这是一个很有意思的话题。


很多医生听说过或者见过因为肠坏死导致门静脉积气的病人,但因为炎症、缺血性肠病导致门静脉积气的病人确实少见,因此在给住培医生讲课时,我安排了这个门静脉积气的内容。


没想到一位十分优秀的住培医生在几天后转给我了一篇文章,文章报道的正是日本一位因为服用阿司匹林引起小肠损伤导致门静脉积气的病人,在经过保守治疗后顺利出院。



这也进一步开拓了我的思路,同时把这个病例分享出来,希望对同行朋友有所帮助。



责编|米子 亦一

封面图来源|视觉中国



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