来源 | 医脉通
作者 | 邓凯
01
刚刚结束一天的手术,我正美美地躺在值班室的床上,准备开始今天的夜班。
这时候就听到护士站的电话铃声急促地响了起来……
没过多久,急诊科的电话就打到了我的手机上,“您好,我们急诊来了一个腹痛的病人,CT提示有门静脉积气,影像科报了危急值,考虑肠坏死,请您来急诊会诊一趟吧。”
听说急诊来了一个门静脉积气的病人,我心里一下子凉了,今晚注定又是一个不眠夜,看来又得“切”肠子了。
但打开CT一看,肝脏里确实有不少的积气,“死神征”、“死亡树杈征”非常典型。但是,病人的腹腔没有积液,所有肠管也没有扩张
不过CT不是判断手术指征的唯一标准,我决定先去急诊看一看病人(图1-2)。
图1 红色箭头提示门静脉积气
图2 红色箭头提示肠系膜静脉积气
02
患者男,76岁,因为“突发腹痛6小时”入院,既往有高血压病史,自服
急诊科医生见到我来了急诊,于是就陪着我一起去抢救室看病人,边往病人的床前走,边飞快地向我汇报病人的病情:
“患者6小时前无明显诱因突发上腹剧痛,持续性疼痛,剑突下为著,伴恶心、呕吐,无
但是非常奇怪,急诊科医生欲言又止……
“有什么奇怪的?”这不禁激起了我的好奇。
“这个病人在转诊的过程中腹痛逐渐减轻了,而且目前几乎一点都不疼了,话说肠坏死不应该疼得非常剧烈吗?”急诊科医生说出了自己的疑问。
我心里也觉得一阵奇怪,这时候我们走到了病人的床前。
03
我发现病人的神态非常自然,没有表现出任何不适,和以往因肠坏死导致门静脉积气的病人的那种痛苦神态相比,实在是有天壤之别。
于是带着疑惑,我开始询问病人的病史,病人所叙述的和急诊科医生叙述的基本一致,为了进一步明确诊断,我又询问了几个问题。
“最近有没有吃什么特殊的东西?”
“没有。我吃饭都是和别人一起吃的,别人没有出现我的这种情况。”
“排气和排便怎么样呢?”
“之前都非常正常,今天排气排便比较少,不过刚刚还排气了一次。”
问完了几个问题,我给病人进行了腹部查体:腹部
没有腹膜炎的表现。
说话查体的功夫,各个化验检查结果已经出来了:肝肾功正常,血糖、
“需要开刀吗?”急诊科医生偷偷小声地问我。
这确实是一个非常迫切的问题。
“这个病人的白细胞升高,提示是有细菌感染,而且炎症还是比较严重的,但病人没有腹膜炎的表现,仅仅靠一个CT不能完全确诊病人存在肠坏死。”我的大脑飞速旋转。
“先收入院观察吧,如果腹痛加剧就开刀,如果安全渡过了今晚,我们就明天再复查一个CT看看。”我和病人家属交代了一下病情,把病人收入了胃肠外科病房。
04
入院以后,我嘱咐病人禁饮食,并给予他心电监护,进行了补液、抑酸、抗感染、
很庆幸,一夜平稳度过。
第二天交班的时候,科室主任和高年资医生听说我昨晚收了一个门静脉积气的病人,纷纷提醒我:一定要警惕肠坏死,不要耽误了病人的病情。
心里大石头还没落地的我,在交完班后立刻带着病人去复查了CT,复查的CT果然又出现了新的表现:
门静脉积气和肠系膜静脉积气已经完全吸收了,但是新发了腹腔积液的情况,右下腹的部分小肠出现了明显的肠壁水肿,伴随的小肠系膜出现渗出性的改变,提示缺血性或者是炎症性的改变(图3-6)。
图3 门静脉积气已完全吸收
图4 红色箭头提示右下腹肠管周围出现渗出性改变;蓝色箭头提示肠系膜上静脉内积气已吸收
图5 红箭箭头提示右下腹的部分小肠出现了明显的肠壁水肿,伴随的小肠系膜出现渗出性的改变
图6 红色箭头提示有新发盆腔积液
但是病人仍然没有明显的腹痛,查体也没有腹膜炎的表现。
尽管病人的临床症状还是表现得比较轻微,但病人复查的CT较之前有了明显的进展。为了避免漏诊造成更严重的后果,经过和病人家属的沟通,他们同意我们的手术团队为病人进行
在探查的过程中,我们确实没有发现肠坏死的情况。
但病人的腹腔里有黄色清亮的
这也验证了我在急诊科的猜想,不是肠坏死,应该是小肠炎症或者是缺血性肠病。
探查完毕后,我心里的大石头终于落了地。我们为病人在盆腔放置了一根
05
术后病人继续进行补液、抗感染治疗,低分子
术后一周,病人没有再出现任何不适,感染指标也恢复正常,顺利出院。也就是说,这个病人就算不进行手术探查,也是可以顺利出院的。
过了一段时间,科里的同事问我:“你之前那个门静脉积气的病人切了多少肠子?”
我故作高深地回复了一句:“没切啊!”
“啊?病人还没上手术台就不行了?”同事十分吃惊。
“没有没有!”我便把术中探查发现的情况和术后恢复的情况告诉给了同事,同事也很惊讶,原来不是所有的门静脉积气病人都是肠坏死呀!
“门静脉积气一定需要手术治疗吗?”——通过这个病例,我觉得这是一个很有意思的话题。
很多医生听说过或者见过因为肠坏死导致门静脉积气的病人,但因为炎症、缺血性肠病导致门静脉积气的病人确实少见,因此在给住培医生讲课时,我安排了这个门静脉积气的内容。
没想到一位十分优秀的住培医生在几天后转给我了一篇文章,文章报道的正是日本一位因为服用
这也进一步开拓了我的思路,同时把这个病例分享出来,希望对同行朋友有所帮助。
责编|米子 亦一
封面图来源|视觉中国