2 型糖尿病和肝硬化
“为虎作伥”
2 型糖尿病和肝硬化是两种常见的慢性疾病，2 型糖尿病是各种病因造成的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，合并糖尿病的肝硬化患者肝病并发症（包括肝癌风险）以及肝病和全因死亡率均显著增高。
肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生，研究显示肝硬化患者糖尿病患病率高达 30.7%，显著高于普通人群。利用持续葡萄糖监测技术发现，几乎所有的肝硬化患者都有糖耐量减低或糖尿病。
安全有效的血糖控制有助于改善肝硬化患者预后，建立血糖管理策略对患者健康结局至关重要。今天，我们就来聊聊，肝硬化合并糖尿病的患者在日常生活中应该如何做好血糖管理？
一、肝硬化合并糖尿病患者为什么更值得关注？
2 型糖尿病显著的特征为胰岛素调节葡萄糖代谢的能力下降，表现为胰岛素抵抗，同时伴有胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少，即胰岛素相对不足。以空腹血糖增高为主，并且随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势。
典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降等。空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验后 2小时的血浆葡萄糖是诊断糖尿病的主要依据。
肝硬化合并糖尿病患者的临床特征与普通2 型糖尿病有所不同，这是因为肝脏在人体葡萄糖稳态中起着关键作用，其在进食状态下储存糖原，而在禁食状态下则通过糖原分解和糖异生合成葡萄糖。
肝硬化时，肝脏对葡萄糖利用的功能受损、糖原储备减少，合并糖尿病时表现为空腹血糖升高不明显，而糖耐量减低和餐后血糖升高明显。
二、不同情况下的肝硬化合并糖尿病患者的血糖控制目标是什么？
肝硬化合并糖尿病患者
两者血糖控制目标不完全一样，肝硬化合并糖尿病患者，特别是肝源性糖尿病患者，需要根据肝功能分级和年龄确定血糖控制目标，推荐采用指尖毛细血管血糖自我监测的方法检测。
代偿期非老年肝硬化（肝功能良好和轻度损伤）患者
血糖控制目标与非肝硬化患者相同。推荐空腹毛细血管血糖控制在 4.4 ~ 7.0 mmol/L，非空腹血糖目标< 10.0 mmol/L。
失代偿期非老年肝硬化（肝功能中度和重度损伤）患者
其预后主要取决于肝病并发症，在接受胰岛素治疗期间，推荐餐前及空腹血糖控制在 5.5 ~ 11.0 mmol/L。
年龄 ≥ 65岁的老年肝硬化合并糖尿病患者
常合并多种基础疾病，认知能力和自我管理能力下降，预期寿命较短，建议适当放宽血糖控制目标，空腹血糖和餐前血糖建议维持在 5.0 ~ 8.3 mmol/L。
三、低血糖有什么表现？常见诱因是什么？
低血糖的表现
低血糖是糖尿病患者降糖过程中最常见的并发症，表现为交感神经兴奋症状，如心悸、出汗、手抖、饥饿感和焦虑等；以及中枢神经症状，如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷。
如在发生低血糖时无明显的临床症状，称为无症状性低血糖，也称为无感知性低血糖或无意识性低血糖，可增加严重低血糖事件的发生风险。
如屡次发生低血糖后，也可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。
低血糖的诱因
低血糖的诱因包括未按时进食或进食过少，呕吐，腹泻，空腹摄入酒精，运动量增加，肝、肾功能不全和胰岛素及胰岛素促泌剂应用不当等。低血糖的症状因人而异，且会逐渐发生变化，严重低血糖发作还会给患者带来巨大危害，因而早期识别和发现低血糖至关重要。
四、低血糖如何诊断和分级？
对于非糖尿病患者血糖 < 2.8 mmol/L可诊断为低血糖，而对于正在接受药物治疗的糖尿病患者来说，血糖 < 3.9 mmol/L就可定义为低血糖。
低血糖分为3级：
1级低血糖的诊断标准为血糖 < 3.9 mmol/L 且 ≥ 3.0 mmol/L；
2 级低血糖为血糖 < 3.0 mmol/L；
3级低血糖为需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限。
低血糖可导致身体不适甚至危及生命，应引起足够的重视，尽量避免低血糖反应的发生。
五、肝硬化合并糖尿病患者更容易发生低血糖吗？
由于肝硬化时糖异生活跃、并存骨骼肌衰减综合征、应用某些促进糖异生的降糖药物和进食减少等因素，导致每天的血糖波动范围非常大，容易发生低血糖，特别是夜间低血糖事件。
夜间低血糖常因难以发现而没有及时处理造成严重后果，对于肝硬化合并糖尿病患者，特别是在应用胰岛素、磺脲类药物或格列奈类药物治疗时，需要通过自我血糖监测和连续动态血糖监测（CGM）技术，早期识别低血糖反应的发生。
六、发生低血糖该如何处理？
怀疑发生低血糖时
怀疑发生低血糖时应立即测定血糖水平，判断是否发生低血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理。
低血糖但意识清醒
患者发生低血糖时如意识清醒，应立即口服 15 ~ 20 g 糖类食品，如方糖、奶制品、苏打饼干、果汁等，以葡萄糖水为佳。
低血糖且意识不清
如意识不清楚，甚至出现严重昏迷情况，应立即安排患者就医治疗。
给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL静脉注射缓解症状。观察患者反应并每 15分钟监测血糖 1 次，如血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再次给予葡萄糖口服或静脉注射；如血糖 > 3.9 mmol/L，但距离下一次就餐时间在 1小时以上，应适量进食淀粉或蛋白质食物，如面包、饼干或鸡蛋、牛奶等；如血糖仍 ≤ 3.0 mmol/L，应继续给予50%葡萄糖 60 mL静脉注射。
低血糖纠正后
低血糖纠正后，应进一步了解发生低血糖的原因，及时调整用药。对于意识障碍者可以放宽短期内的血糖控制目标。
注意观察有无低血糖诱发的血、脑血管疾病。随时携带糖尿病急救卡，老年患者家属要进行低血糖相关培训。建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行连续动态血糖监测。意识恢复后至少监测血糖 24 ~ 48小时。
文章来源：《肝博士》2024年第4期 总第119期
原文题目：《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理策略》
作者：首都医科大学附属北京佑安医院 韩会山 杜晓菲
编辑：《肝博士》编辑部 李永欢
