肝硬化时血小板生成减少、脾脏滞留与破坏增多，临床常发生血小板减少。国外研究显示其发生率约64%～76%，我国研究显示其发生率为57%。血小板减少症所致的患者出血风险增加，限制了有创操作、抗肿瘤药物治疗（系统治疗）、介入及手术的进行，对肝硬化患者的诊疗产生负面影响，给临床工作造成困扰。近期，《肝硬化血小板减少症临床管理实用指南》发布，旨在针对肝硬化血小板减少症的临床诊断和治疗提供指导。
推荐意见1：肝硬化血小板减少症是指肝硬化本身所导致的外周血血小板计数低于100×109/L。（A1）
推荐意见2：建议采用不良事件通用术语评价标准（CTCAE）v5.0标准对血小板减少症严重程度进行分级，一般将血小板计数＜50×109/L 划分为严重血小板减少，作为需要临床干预的血小板减少标准。（B1）
推荐意见3：血小板计数≥50×109/L，可在评估患者整体出血风险后进行有创操作，一般无需额外升血小板治疗；但血小板计数在（50～100）x109/L，尤其是合并消化道溃疡等特殊情况时，应使用升血小板药物；血小板计数（20～50）×109/L，在进行高风险操作时，可根据患者具体情况以升血小板药物治疗为主；血小板计数＜20×109/L，在进行有创操作时应当使用升血小板药物或输注血小板。（C1）
推荐意见4：肝硬化血小板减少症患者接受侵入性操作、手术及抗肿瘤药物治疗时，根据需要的血小板阈值，可使用重组人血小板生成素（rhTPO）或血小板生成素受体激动剂（TPO－RA），减少出血风险。（C1）
推荐意见5：升血小板药物治疗效果不佳时可适当延长药物疗程，rhTPO可延长 1～6 个月；升血小板药物增加药物剂量的安全性有待进一步研究。（B2）
推荐意见6：对肝硬化出血风险较低的患者一般不建议输注血小板；出血风险较高的危重症患者或需实施高出血风险手术、有创操作，而又不适合接受升血小板药物治疗的患者可接受血小板输注治疗。（B2）
推荐意见7：肝硬化血小板减少症与脾大/脾功能亢进相关，反复出血，需充分评估风险与获益，采取 MDT 模式制定适合的方案，可选择脾动脉栓塞或脾切除术。（C1）
推荐意见8：肝硬化合并血栓性疾病患者在1～2级血小板减少时，可使用直接口服抗凝药物、维生素K拮抗剂或低分子肝素等进行抗凝治疗；3级血小板减少时，平衡出血和血栓栓塞风险后，可使用减半剂量低分子肝素抗凝治疗；4级血小板减少时，不推荐抗凝治疗。（C2）
推荐意见9：肝硬化合并血栓性疾病患者在1～2级血小板减少时，根据病情进行单一或双重抗血小板治疗；3级血小板减少时，平衡出血和血栓栓塞风险后，可进行单一抗血小板治疗；4级血小板减少时，一般不推荐抗血小板治疗。（C2）
推荐意见10：代偿期肝硬化患者每6个月1次监测血小板计数，失代偿期每3个月1次，病情危急者随时监测血小板计数。（A1）
推荐意见11：积极处理原发病和/或诱因。出血、需紧急接受侵入性操作或手术等可输注血小板；非紧急情况下应使用rhTPO或TPO-RA，将血小板计数提升至侵入性操作或手术要求的安全阈值；拟接受系统治疗时，严重脾功能亢进/脾肿大患者，可考虑 PSE、脾切除等有创治疗。（C1）
推荐意见12：积极处理感染，根据感染病因和部位应用抗感染药物，局部病灶引流，脓毒症休克时及时补液和加用血管活性药物。针对血小板减少症的治疗与其他肝硬化患者类似，紧急情况下可输注血小板；非紧急情况下可考虑给予rhTPO或TPO-RA。（C1）
来源：中华医学会肝病学分会肝纤维化、肝硬化及门静脉高压学组 . 肝硬化血小板减少症临床管理实用指南[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(10): 865-871. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240806-00361.
