内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已经成为治疗胆胰系统疾病的一线微创诊疗方法，它也是目前消化内镜技术中难度最大和风险最高的操作之一，相关并发症时有发生。十二指肠穿孔是ERCP最严重的并发症，术中穿孔发生率0.08%~0.6%，死亡率8%~23%[1]，需要迅速作出诊断和及时治疗，以改善患者预后。本文回顾分析西部战区总医院消化内科2008年1月至2019年12月发生的ERCP相关十二指肠穿孔4例（均为Stapfer I型），3例经内镜下治疗，1例行外科手术，根据临床资料结合文献总结合报告如下。
2007年1月至2019年12月间我院消化内科共行ERCP 5367例，发生十二指肠穿孔4例，发生率为0.07%，均为Stapfer I型穿孔。男2例，女2例。年龄42～75 岁。术前经 MR或CT证实胆总管结石、缩窄性乳头炎、胰头肿瘤致梗阻性黄疸及胆囊肿瘤只胆总管致梗阻性黄疸各１例，详细资料见表1。十二指肠穿孔分型标准参照十二指肠穿孔的Stapfer临床分型[2]，Ⅰ型：由于内镜对小肠壁过度施压造成的穿孔，常位于十二指肠侧壁；Ⅱ型：为壶腹周围穿孔，主要由胆管或胰管括约肌切开或乳头切开术导致；Ⅲ型多由于导丝或网篮器械损伤胆管所致，穿孔往往较小；Ⅳ型仅表现为腹膜后积气，多为过度充气所致。
表1 4例患者临床资料
4例病人均在清醒状态下左侧卧位进行操作。2例因胆总管结石或缩窄性乳头炎行十二指肠乳头括约肌切开术+ENBD，2例均为困难插管，操作时间均较长分别为90min、100min。第1例发生于2008年，术后患者出现腹胀、腹痛、腹膜剌激征，腰背部颈部可扪及皮下气肿，术后4小时经CT检查确诊穿孔，当晚行手术治疗，术中证实为乳头下方2cm处一0.5cm大小穿孔。第2例于术中透视下发现肾周积气，考虑穿孔，内镜下仔细检查发现十二指肠乳头下方2.5cm处一1.0cm大小穿孔。第3、4例患者均因十二指肠降段扭曲，反复进镜退镜取直镜身时出现球降交界处穿孔，穿孔大小为1.0cm-1.2cm。后3例患者经内镜证实穿孔后立即换用胃镜行内镜下金属夹封闭；第4例患者由于角度不佳，金属夹不易夹闭穿孔，遂用8枚金属夹沿穿孔周边固定尼龙绳，收紧尼龙绳封闭穿孔（参见图1-6）。4例患者均行腹部CT检查，均显示腹腔、腹膜后、纵隔及皮下积气，第1例患者伴腹腔、腹膜后少量积液，第2例患者还伴双侧腹股沟、右侧闭孔外肌间隙及会阴部间隙区积气。3例行内镜下治疗患者均于十二指肠降段放置减压管，持续负压吸引，其中二例同时放置胃减压管。给予禁食、抗感染、抑制胰腺分泌、补液营养支持治疗，内镜治疗术后一周开始进流食，进食前均经减压管内注入造影剂检查十二指肠无造影剂外漏。4例患者十二指肠穿孔均治愈出院。
图１：第２例患者降段穿孔；图2：第２例患者行内镜下金属夹封闭穿孔；图３：第３例患者球降交界穿孔可见腹腔网膜组织；图4：第３例患者穿孔经金属夹封闭；图5：第４例患者球降交界穿孔；图6：第４例患者穿孔经金属夹+尼龙圈封闭
ERCP穿孔是一种罕见但严重的并发症，及时诊断和治疗是改善患者预后的关键。如不能及时发现，延迟的诊断往往会造成严重的腹膜后和腹腔感染，引起脓毒症和多器官衰竭，增加处理难度及死亡风险，病死率可达 8% ～23%。ERCP术后持续而逐渐加重的腹痛应高度怀疑穿孔，当然需要与ERCP术后另一个更为常见的并发症-急性胰腺炎也以腹痛进行鉴别诊断，可通过腰背部及颈部皮下积气等体征、血清淀粉酶、及时影像检查特别是腹部CT加以鉴别，腹部CT可以显示腹腔、腹膜后、纵隔、皮下等肠腔外积气，以明确诊断。除了操作者对术中情况要有充分的的了解和冷静的分析外，对于合并可疑缩窄性乳头炎、女性、老龄患者、局部解剖结构改变（例如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术）、困难插管、造影剂黏膜内注射、操作时间过长、括约肌切开及乳头预切开、胆道狭窄的扩张、内镜下大球囊扩张、操作医师经验不足等穿孔的高危因素的病人加以关注[3,4]。本组第1例患者EST取石后持续腹胀腹痛，伴腹膜剌激征，术后４小时经CT检查明确诊断，由于当时（2008年）我院内镜下封闭穿孔创面的技术还不成熟，故选择及时的外科手术。本组病例中前２例操作时间较长，均在１小时以上，第２例 为女性、术前诊断为SOD，均合并穿孔的高危因素。对于诊断不明确的SOD及其它疾病，要慎行ERCP。影像技术的进展（MRCP）及超声内镜在临床的广泛应用，对壶腹部周围病变及胆胰疾病的诊断有很大的提高，可在行ERCP治疗前尽量明确诊断，做到术前充分评估、制定详细手术计划，长时间插管未成功及其它操作失败，可先放弃治疗，择期再行ERCP或选择其它治疗方法。操作者的技巧及经验不足亦是穿孔的危险因素，本组４例穿孔的操作医生完成ERCP例数均在500例以下，ERCP是难度最高的内镜技术之一，被喻为内镜技术“皇冠上的明珠”，其培训和成长周期较长，对初学者需要规范化的培训，在实践中不断提高操作技能、积累临床经验才能减少并发症的发生。
StapferⅠ型穿孔为十二指肠侧壁穿孔，常由插镜导致穿孔，造成的穿孔较大，常在内镜直视下看到破口以及腹腔内容物如网膜，X线透视有造影剂外漏或后腹腔大量气体等表现，诊断相对容易，且多在术中发现。本组病例共4例StapferⅠ型穿孔，第1例破口相对较小可能为内镜或附件所致，术后4小时经腹部CT诊断明确。后3例破口均在1.0cm以上，考虑内镜所致，均于术中发现，其中1例术中透视下显示肝影变模糊、腹膜后积气可见肾影，仔细检查肠壁发现破口。前2例操作时间较长均在1小时以上，与长时间操作时反复注气，导致肠内压过高，肠壁变薄，兼之侧视镜视野局限、反复推拉镜身导致穿孔。后2例患者为开始进镜时在球降交界处反复推镜退镜取直镜身时发生了穿孔，2例患者既往均有手术史，1例为胰腺肿瘤、1例为胆囊肿瘤，病变可能浸犯十二指肠，这些术后或局部病变引起的周围组织粘连变形，造成十二指肠形态改变，进镜过程中会出现进镜困难，取直镜身时没有在直视观察下进行，侧视镜头紧贴肠壁导致视野不清，在此状态下滑进易导致穿孔。因此，对于各种原因导致的十二指肠形态、走行、角度发生改变的患者，强调直视下进镜或取直镜身，切忌盲目、粗暴进镜。StapferⅠ型穿孔的治疗，以往认为这类穿孔因为破口大，常需立即手术治疗。随着新的内镜附件的应用及内镜技术的提高，内镜下可以对早期发现的穿孔进行缝合治疗，可获得甚至优于外科手术的疗效。可采用金属夹、OTSC夹、金属夹联合尼龙圈、内镜下缝合器械等方法封闭破口[5]。本组4例病人，除第1例发生于2008年，那时我院内镜下金属夹还使用不多，未开展金属夹封闭瘘口的技术。其余3例发生在2014年以后，穿孔均在ERCP手术中发现，换用胃镜及时进行了内镜下金属夹破口封闭，其中1例因角度不佳，单用金属夹不易封闭，遂用8枚金属夹沿穿孔周边固定尼龙绳，收紧尼龙绳封闭瘘口。穿孔后是选择内镜下治疗还是选择手术治疗、如何决策？如果内镜下治疗失败，延迟的外科手术可能增加并发症及死亡率。影响治疗方案选择的因素包括患者的年龄以及身体状况、合并症、明确诊断的时间、穿孔的位置和大小、ERCP手术时间、影像学表现以及医院的技术条件等因素。Kundson等应用一种临床指数评分来预测十二指肠穿孔是否需要手术干预，这一评分系统包含四个临床指标，即发热、心动过速、腹肌紧张和白细胞增多，每一项阳性积1分，评分大于或等于3分的患者需要手术治疗的优势比为40，这些患者多要考虑手术治疗[6]。穿孔经内镜治疗后24 h患者腹膜炎及脓毒血症表现加重、查体腰背部颈部皮下气肿无缓解或增加、腹部 CT 提示腹腔或腹膜后较多液体积聚、鼻胆管造影显示大量造影剂外溢应考虑保守治疗无效，应立即行手术治疗。
参考文献：
1. 中华医学会消化内镜学分会ERCP 学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国 ERCP 指南（2018版）.中国医刊 2018;53(11):1185-1215.
2. Stapfer M,Selby RR,Stain SC,et akl.Mangement of duodenal perforation after endoscoic retrograde cholangiopancreatogrphy and sphincterotomy [J].ANN Surg, 2000, 232(2):191-198 .
3. Srivastava S, Sharma BC, Puri AS,et al. Impact of completion of primary biliary procedure on outcome of endoscopic retrograde cholangiopancreatographic related perforation[J]. Endosc Int Open, 2017, 5(8):E706-E709.
4. Weiser R, Pencovich N, Mlynarsky L,et al. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations: Experience of a tertiary center[J]. Surgery, 2017, 161(4):920-929.
5. Jin YJ, Jeong S, Kim JH, et al. Clinical course and proposed treatment strategy for ERCP-related duodenal perforation: a multicenter analysis[J]. Endoscopy, 2013, 45(10):806-812.[350] Doğan ÜB, Keskın MB, Söker G, et al. Endoscopic closure of an endoscope-related duodenal perforation using the over-the-scope clip[J]. Turk J Gastroenterol, 2013, 24(5):436-440.
6. Knudson K,Raeburn CD,McIntyre RC,et al. Management of duodenal and pancreaticobiliary perforations associated with periampullary endoscopic procedures [J] . Am J Surg,2008;196(6):975–982.
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