在现代医学的不断进步中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经成为治疗严重主动脉瓣狭窄的重要手段。然而，随着TAVR在年轻患者中的应用越来越普遍，瓣膜的耐久性问题逐渐成为心脏病专家关注的焦点。近期发表在《内科医学年鉴》和《JACC：心血管介入》上的两项研究，为我们提供了关于TAVR瓣膜耐久性的最新见解。
一、TAVR瓣膜耐久性的重要性
随着人口老龄化和心血管疾病的增加，TAVR手术的数量也在逐年上升。这种微创手术为许多高危患者提供了新的希望，但瓣膜的长期耐久性仍然是一个亟待解决的问题。根据《内科医学年鉴》的研究，美国食品和药物管理局（FDA）从未要求涉及I类召回的大多数医疗器械进行上市前或上市后临床试验。这表明，尽管TAVR技术已经取得了显著进展，但对瓣膜耐久性的长期跟踪仍然存在挑战。
二、瓣膜功能障碍和血流动力学恶化的跟踪
在《JACC：心血管介入》上发表的一项新分析中，研究人员跟踪了近2500名TAVR患者的生物瓣膜功能障碍（BVD）和血流动力学瓣膜恶化（HVD）的迹象。研究重点关注了超声心动图数据以及BVD和HVD的当代定义。
1. 更新的VARC-3标准
最近，Valve学术研究联盟3（VARC-3）提出了BVD的更新定义，其中包括潜在病理学、血流动力学意义和临床后果。更新后的定义依赖于主动脉瓣假体超声心动图血流动力学参数的时间动态变化，而不是固定的参考值作为HVD及其分期的诊断临界阈值。
具体来说，VARC-3标准将中度HVD定义为：
平均跨瓣压差增加≥10 mm Hg，导致平均压差≥20 mm Hg，同时≥TAVR后90天检测到有效孔口面积（EOA）减少≥0.3 cm²，与出院时或TAVR后30天的超声心动图评估相比，或新出现或增加≥1级人工主动脉瓣反流（AR）导致≥中度AR≥TAVR后90天。
重度HVD定义为：
平均跨瓣压差增加≥20 mm Hg，导致平均压差≥30 mm Hg，同时EOA降低≥0.6 cm²，与出院时或TAVR后30天的超声心动图评估相比，TAVR后≥90天新出现或增加≥2级人工体内AR，导致≥重度AR。
2. 研究数据和发现
该分析包括2007年至2022年在伯尔尼大学医院接受治疗的2403名TAVR患者。所有数据均来自Bern TAVI注册表。患者平均年龄为81.8岁，48.4%为女性，胸外科医师协会评分中位数为3.8。中位随访期为376天。
总体而言，6.9%的患者在随访期间表现为中度HVD，1.9%的患者出现严重的HVD。HVD在男性患者、体重指数较低的患者和既往未接受过冠状动脉旁路移植术的患者中更常见。较高的经瓣平均主动脉瓣压差似乎也会增加患者患HVD的长期风险。手术中使用的TAVR瓣膜的类型和大小似乎没有显著影响HVD的风险。
研究人员使用累积事件曲线来跟踪每位患者随时间推移发生HVD的概率。根据这些曲线，1年后2.2%的患者出现中度或重度HVD，5年后10.8%的患者出现，10年后出现25.6%的患者。
此外，主动脉瓣复合钙量、出院时残留AR和口服抗凝剂治疗都是TAVR后HVD的独立预测因子。
三、瓣膜恶化对患者结果的影响
1. 生存率和再干预
有无HVD患者的全因死亡率、心血管死亡率或心内膜炎发生率没有显著差异。然而，主动脉瓣再干预在出现HVD迹象的患者中更为常见，这凸显了在预定的随访预约期间跟踪血流动力学数据的重要性。
2. 临床结果的隐匿性
根据该研究的作者，HVD与一些临床结果之间的意外关系是一个令人担忧的原因。HVD与纽约心脏协会功能分级III或IV的发生率增加无关，这表明HVD的隐匿性质，并强调了常规定期超声心动图随访的作用。
四、未来展望
随着TAVR技术的不断发展，瓣膜耐久性问题仍然是一个需要持续关注的重要领域。未来的研究需要进一步探索瓣膜恶化的机制，以及如何通过早期干预来改善患者的长期预后。此外，随着更多临床数据的积累，我们有望开发出更耐久、更安全的瓣膜材料和技术。
五、结语
TAVR瓣膜耐久性问题的研究为我们提供了宝贵的见解。尽管目前的研究已经取得了一些进展，但仍有大量工作需要完成。心脏病专家需要继续跟踪瓣膜功能的变化，并在临床实践中采取积极的措施来应对瓣膜恶化带来的挑战。通过持续的研究和改进，我们有望为更多患者带来长期的健康和福祉。
Reference:
1. Bashir Alaour, Daijiro Tomii, Masaaki Nakase, et al. Hemodynamic Valve Deterioration After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Incidence, Predictors, and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2025 Jan, 18 (1) 72–85.
