在心血管医学领域，一个重要的里程碑刚刚达成。美国胸外科协会（AATS）、胸外科医师协会（STS）、拉丁美洲心脏和血管内外科协会（LACES）和亚洲心血管和胸外科学会（ASCVTS）四大心脏外科学会联合发布了多学会论文，支持欧洲心脏病学会（ESC）2024年慢性冠脉综合征（CCS）指南中与冠状动脉血运重建相关的建议。这一举措不仅体现了医学界对最新研究成果的认同，也为未来心血管疾病的治疗指明了方向。
一、ESC指南的背景与意义
ESC的指南于2024年8月发布，旨在为慢性冠脉综合征患者提供更精准的治疗建议。该指南基于大型随机对照试验和个体患者数据分析的结果，审查并选择了最佳血运重建模式。这一指南的发布，标志着心血管治疗领域在证据基础上的一次重大进步，为临床医生提供了更明确的指导。
1.1 指南的科学基础
ESC指南的制定基于广泛的临床研究和数据分析。通过综合多项大型随机对照试验和个体患者数据，指南提供了关于冠状动脉血运重建的最新科学证据。这些研究涵盖了不同患者群体，包括糖尿病患者、非糖尿病患者以及冠状动脉复杂性不同的患者，确保了指南的全面性和适用性。
1.2 指南的临床意义
ESC指南的发布，为临床医生提供了一个明确的治疗框架，帮助他们在面对复杂冠状动脉疾病患者时做出更科学、更合理的决策。通过推荐最佳的血运重建模式，指南不仅提高了治疗效果，还减少了不必要的医疗干预，提高了患者的生存率和生活质量。
二、冠状动脉血运重建的历史争议
冠状动脉血运重建指南一直是心脏外科和介入心脏病学界之间的一个争议焦点。2022年，AATS和STS选择不认可美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和心血管血管造影和介入学会（SCAI）的联合指南，这些指南下调了对三支冠状动脉疾病稳定、保留左心室功能且无左主干冠状动脉狭窄的患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的建议。这一争议反映了不同医学专业之间在治疗策略上的分歧。
2.1 争议的背景
在过去的几十年中，冠状动脉血运重建的治疗方法不断发展，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。尽管这两种方法在临床实践中都取得了显著的成效，但关于哪种方法更优的争论一直存在。特别是在处理复杂三支冠状动脉疾病时，不同的医学专业有着不同的观点和偏好。
2.2 争议的影响
这种争议不仅影响了临床医生的决策，还对患者的治疗效果产生了潜在的影响。不同的治疗指南可能导致不同的治疗方案，从而影响患者的预后。因此，统一的、基于证据的治疗指南对于提高治疗效果和减少医疗纠纷至关重要。
三、最新ESC指南的关键建议
最新的ESC指南明确指出，对于左心室射血分数>35%的CCS患者，建议进行心肌血运重建，以改善长期心血管死亡率和自发性心肌梗死的风险。具体建议包括：
3.1 糖尿病患者
对于糖尿病患者，推荐CABG和最佳药物治疗，而不是单独的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和最佳药物治疗。这一建议基于多项研究表明，CABG在糖尿病患者中能够显著降低长期心血管事件的风险，提高生存率。
3.2 非糖尿病患者
对于非糖尿病患者，推荐CABG而不是单独的最佳药物治疗，以改善生存率、症状和主要心血管事件。CABG在处理复杂三支冠状动脉疾病时，能够提供更持久和稳定的血运重建效果，从而减少心肌缺血和心肌梗死的发生。
3.3 冠状动脉复杂性中等或较低的患者
对于冠状动脉复杂性中等或较低的患者，如果血运重建可以达到类似的完整性，则建议将PCI与CABG联合使用。这一建议旨在平衡手术创伤和治疗效果，为患者提供更个性化的治疗方案。
| 患者类型 | 推荐治疗方案 | 主要依据 | 预期效果 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病患者 | CABG + 最佳药物治疗 | 多项研究表明CABG能显著降低长期心血管事件风险 | 提高生存率，减少心肌梗死 |
| 非糖尿病患者 | CABG | 处理复杂三支冠状动脉疾病，提供更持久稳定的血运重建 | 改善生存率、症状和主要心血管事件 |
| 冠状动脉复杂性中等或较低的患者 | PCI + CABG（如适用） | 平衡手术创伤和治疗效果，提供个性化治疗方案 | 达到类似的血运重建完整性 |
3.4 心脏团队讨论
当PCI和CABG的权重相同时，需要心脏团队讨论，不应进行临时PCI。这一建议强调了多学科团队在治疗决策中的重要性，确保患者能够获得最合适的治疗方案。
四大心脏外科学会的联合声明强调了对ESC指南的支持，并指出在新证据改变当前评估之前，将继续遵循这些建议。声明中提到，对于接受最佳药物治疗的复杂三支冠状动脉疾病患者，无论左心室射血分数如何，都推荐CABG以提高生存率并减少主要不良心血管事件和症状。声明中明确指出，外科学会支持ESC指南的建议，并强调了以下几点：
患者风险概况：在治疗决策中，应充分考虑患者的个体风险因素，包括年龄、性别、合并症等。
心脏团队讨论：多学科团队的讨论是治疗决策的重要环节，确保综合各方意见，为患者制定最合适的治疗方案。
知情的患者偏好：患者的意愿和偏好在治疗决策中同样重要，医生应充分与患者沟通，确保患者理解治疗方案的利弊。
这一联合声明不仅是对ESC指南的认可，也是对未来心血管治疗方向的一次明确指引。通过统一治疗标准，外科学会希望提高患者的治疗效果和生活质量，减少医疗资源的浪费。同时，这一声明也强调了跨学科合作的重要性，为未来的心血管疾病治疗提供了新的思路和方法。
四、未来展望
这一联合声明不仅是对ESC指南的认可，也是对未来心血管治疗方向的一次明确指引。随着医学技术的不断进步，我们期待看到更多基于证据的治疗指南，以帮助医生为患者提供最优质的医疗服务。同时，这也提醒我们，跨学科的合作和沟通是推动医学进步的重要力量。
5.1 未来的研究方向
未来的研究将继续关注冠状动脉血运重建的长期效果，特别是在不同患者群体中的应用。此外，新的影像技术和生物标志物的开发将为冠状动脉疾病的诊断和治疗提供更精确的工具，进一步优化治疗方案。
5.2 临床实践的改进
在临床实践中，医生应积极学习和应用最新的指南，提高对复杂冠状动脉疾病患者的治疗水平。同时，多学科团队的合作将更加紧密，确保患者能够获得最全面、最个性化的治疗方案。
5.3 患者教育的重要性
患者教育也是未来工作的重要组成部分。通过提高患者对冠状动脉疾病和治疗方案的理解，患者能够更好地参与治疗决策，提高治疗的依从性和效果。
结语
心脏外科学会的支持为ESC冠状动脉血运重建建议增添了重要的分量。这一联合行动不仅有助于统一治疗标准，还能提高患者治疗效果和生活质量。我们期待看到这些指南在临床实践中得到广泛应用，为心血管疾病患者带来更多的希望和更好的未来。
