技术干货 | 掌骨与指骨骨折的穿针治疗，这样做更完美！

掌骨头表面覆盖关节软骨，该型骨折为关节内骨折，治疗要点是骨折的解剖复位。首先试行闭合复位，巾钳临时固定，若透视骨折复位满意，即可进行克氏针的经皮固定。通常屈曲掌指关节30°，用两枚1.0mm克氏针，交叉固定掌骨头骨折，将针尾留置皮外。若闭合复位不满意，关节面台阶大于1mm，则需要进行切开复位。取掌指关节背侧弧形皮肤切口，切开矢状束，牵开伸肌腱，切开关节囊后暴露掌骨头，直视下复位，两枚1.0mm克氏针固定。

掌骨头颈部为松质骨，骨折后掌侧骨质嵌插，多存在明显的背侧成角，且手法复位困难。当第2、3掌骨颈骨折背侧成角＜15°，第4、5掌骨颈骨折背侧成角＜30°时，手部的功能和外观影响小，可直接行外固定。若背侧成角大于上述标准，且手法复位不能纠正者，需行切开复位克氏针固定。以掌骨颈为中心取背侧弧形切口，牵开伸指肌腱，暴露骨折端。直视下撬拨复位后，两枚1.0mm克氏针交叉固定。进针部位选择掌骨髁部掌指关节侧副韧带起点，该处进针对于伸肌腱及关节面影响小，有利于早期进行功能锻炼。

另一种常用的穿针固定方式为髓内针固定。在掌骨基底背侧做1cm皮肤切口，逐层切开，牵开伸肌腱，暴露掌骨基底，用直径2.5mm的克氏针钻开掌骨髓腔。通常选择直径2.0mm的克氏针作为髓内针，克氏针距钝头末端1.0cm处预弯15°。将克氏针另一端折弯成弧形，便于把持。髓内针于开髓处置入掌骨髓腔，透视下当髓内针钝头接近骨折处时，将骨折闭合复位，继续推进髓内针通过骨折端，直至掌骨头下。透视确定骨折复位及髓内针位置满意后，剪除针尾，仅在骨皮质外存留5mm，并将针尾置于皮下。

掌骨干骨折后，由于手内肌和手部外在肌腱的牵拉，常导致骨折端畸形。常见的畸形包括短缩畸形、成角畸形和旋转畸形。有研究表明，掌骨每短缩2mm，将导致手指伸直受限7°。但通常情况下，掌骨间韧带能够防止掌骨短缩超过3～4mm。当掌骨骨折出现明显的背侧成角时，一方面会影响手部外观，另一方面将导致握力下降。有研究表明，当掌骨背侧成角＞30°，由于手内肌的短缩和张力降低，导致握力成比例下降。掌骨骨折旋转畸形必须纠正，轻度的骨折端旋转即可出现握拳时明显的手指交叉畸形。

（1）第1掌骨基底骨折：

第1腕掌关节为鞍状关节，以适合拇指进行多方向的灵活运动。该关节周围有数条韧带维持第1腕掌关节的稳定性，包括前斜韧带深部、前斜韧带浅部、桡背侧韧带、掌骨间韧带掌侧部、掌骨间韧带背侧部、腕横韧带。

该骨折为第1掌骨基底的粉碎骨折，骨折线常表现为Y形或T形。该型骨折是不稳定骨折，闭合或切开复位后，需要克氏针固定骨折端和或腕掌关节。闭合复位时，先用巾钳夹持基底骨折块，若关节面能满意复位，则首先用一枚1.0mm克氏针平行关节面固定基底部粉碎骨折。此后分别用两枚1.0mm克氏针交叉经皮固定掌骨近端与掌骨基底骨折块。若骨折块小，无法固定时，需将第1掌骨与大多角骨用一枚1.0mm克氏针固定。当闭合复位不满意时，切开复位步骤同Bennett骨折。

（2）第5掌骨基底骨折：

第5掌骨基底骨折常常由握拳击打硬物导致。由于第4、5掌骨基底间有强韧的掌骨间韧带固定，而尺侧腕伸肌腱的止点位于第5掌骨基底尺背侧。因此，第5掌骨基底骨折多为涉及关节面的斜形不稳定骨折或粉碎骨折，桡掌侧骨折块由掌骨间韧带固定，而远端掌骨由尺侧腕伸肌腱牵向尺背侧。该型骨折类似于Bennett骨折，即复位相对容易，但稳定性差，固定困难。因此，闭合复位后常需要两枚克氏针分别固定骨折端和腕掌关节。微型外固定器也适用于第5掌骨基底骨折，尤其是粉碎骨折。分别在第5掌骨干部和钩骨置入两枚1.6mm螺钉，骨折闭合复位后，微型外固定器牢固的维持第5掌骨基底骨折的复位。若闭合复位骨折位置不满意，关节面台阶＞1mm，需要进行切开复位。取第5腕掌关节为中心的背侧弧形切口，切开皮肤及皮下组织，游离并保护尺神经腕背支，将小指伸肌腱和小指固有伸肌腱牵向桡侧，暴露第5腕掌关节囊，切开关节囊，暴露关节面，直视下骨折复位后，一枚1.0mm克氏针从第5掌骨尺背侧进针，固定骨折端；另一枚1.0mm克氏针固定第5腕掌关节。若骨折块很小，则将第5腕掌关节复位后，两枚1.0mm克氏针均从尺背侧进针固定第五腕掌关节。

远节指骨主要由远端的爪粗隆、指骨体和指骨基底构成。远节指骨的中远部有甲板支撑，多数骨折移位不明显。爪粗隆骨折可行指托支具固定。若远节指骨中段骨折移位明显，且闭合复位不满意，可行切开复位治疗。取远节指骨侧正中切口，显露骨折端，骨折复位后，交叉克氏针固定，克氏针固定至远节指骨基底。

远节指骨基底掌侧骨折时，由于指深屈肌腱的牵拉，骨折块常明显移位，骨折多无法闭合复位，需行切开复位内固定。取远侧指间关节掌侧Z形切口，切开皮肤及皮下组织，保护指动脉及指神经，并向两侧牵开，暴露骨折端。通常骨折块向近端移位至A4滑车以远，个别病例中，骨折块可回缩至A2滑车以远。若骨折块大于关节面直径的1/3时，一枚0.8mm或1.0mm克氏针直接固定骨折端。若骨折块较小，可以用细钢丝抽出法行屈指深肌腱止点重建。

中节指骨骨折包括髁部骨折、指骨干骨折和指骨基底骨折。髁部骨折的治疗要点与其他的关节内骨折相同，重点是关节面的复位。无论是单髁或双髁骨折，先试行闭合复位，巾钳经皮临时固定骨折，若复位满意，平行于关节面经皮置入一枚0.8mm或1.0mm的克氏针，再用一枚或两枚1.0mm的克氏针将髁部与骨折近端固定。但由于侧副韧带的牵拉作用，髁部骨折常有明显的移位，若闭合复位不满意，可行侧正中切开复位，克氏针固定，固定步骤同闭合复位克氏针固定。

近节指骨髁部骨折可以分为单髁和双髁骨折。由于髁部骨折属于关节内骨折，因此手术的关键是骨折的精确复位。

对于横形和短斜形的近节指骨干骨折，若骨折线位于指骨的中段或远端，两枚1.0mm克氏针从髁部侧副韧带的起点处进针，交叉固定骨折。若骨折线靠近指骨的近端，则从近节指骨基底部进针，两枚1.0mm克氏针交叉固定骨折。长斜形或螺旋形骨折复位后，常使用2～3枚1.0mm克氏针，分别垂直骨折线和骨干进行固定。若骨折闭合复位位置不满意，可以选取近节指骨背外侧切口，从侧腱束侧方显露骨折端，直视下复位，以尽量减少对伸肌腱装置的干扰。克氏针固定方式同闭合复位。

近节指骨基底处为松质骨，因此骨折多为压缩骨折或粉碎骨折。若骨折块体积较大，闭合复位后，多枚1.0mm克氏针经皮固定。若累及关节面，首先复位关节面，一枚1.0mm克氏针平行关节面固定，此后再固定其他骨折端。若严重粉碎骨折，骨折块小，克氏针固定困难时，行微型外固定器跨掌指关节固定以维持骨折复位。

克氏针是手部骨折最常用的穿针固定技术。掌骨和指骨骨折常用的克氏针包括0.8mm、1.0mm、1.2mm和1.5mm，材质为不锈钢和钛合金。克氏针除了可以用于弹性牵引和髓内针外，其更常见的用途是对掌骨和指骨骨折的直接固定。克氏针直径小，经皮固定形式灵活多样，但其同时也存在固定强度不足的缺点。因此，对于不同类型的骨折，克氏针的固定形式不同。对于横形和短斜形骨折，两枚克氏针经皮交叉固定。对于长斜形和螺旋形骨折，2～3枚克氏针，分别垂直骨折线和骨干进行经皮固定。对于粉碎骨折，骨折复位后，需用多枚克氏针从不同方向，对较大的骨折块经皮固定。对于累及关节面的骨折，首先复位关节面，并平行关节面穿入克氏针，再进一步固定其他的骨折端。掌骨及指骨干光滑，垂直骨干进针容易，但斜形进针困难，因此，需要选择合适的进针点。指骨中段或远端骨折多从远端进针，进针点选择在髁部的侧副韧带起点；指骨近端骨折多从近端进针，进针点选择在指骨基底侧方的侧副韧带止点。上述进针点相对容易进针，并且不影响关节活动。若必须从骨干斜形进针，可以利用23G针头作为导向器，既可以保护周围软组织，又可以稳定克氏针在骨干的进针点及进针方向。若横形或短斜形骨折行切开复位，可以利用克氏针倒打技术。

经皮髓内针技术是治疗手部掌骨与指骨骨折常用的方法。该技术的最佳适应证是横形或短斜形的近节指骨骨折和掌骨颈、干骨折。手部髓内针固定技术与肢体其他部位的髓内针固定技术有所不同，为弹性髓内针固定。髓内针直径小于掌、指骨髓腔，术前需要对髓内针进行10°～15°的预弯。髓内针置入髓腔后，其预弯的弧形在髓腔内分别对远端、近端和骨折端起到三点挤压的作用，进一步加强骨折固定的稳定性，并有一定的防旋功能。弹性髓内针在多数情况下闭合穿针，操作相对简单，不剥离骨膜，不扩大髓腔，对骨折自然愈合进程的干扰很小。以治疗掌骨干横形骨折为例。在掌骨基底背侧做1cm皮肤切口，逐层切开，牵开伸肌腱，暴露掌骨基底，用直径2.5mm克氏针钻开掌骨髓腔。选择直径2.0mm的克氏针，根据骨折部位，克氏针距钝头末端2～3cm处预弯15°。将克氏针另一端反折成弧形，便于把持。髓内针于开髓孔处置入掌骨髓腔，在透视下当髓内针钝头接近骨折处时，将骨折闭合复位，继续推进髓内针通过骨折端，直至掌骨头下。透视确定骨折复位及髓内针位置满意后，剪除针尾，仅在骨皮质外保留5mm，并将针尾置于皮下。

对于手部关节内的粉碎骨折，由于坚强内固定困难，需要较长时间的制动，无法早期进行关节功能锻炼，因而常常造成关节僵直和屈曲挛缩。弹性牵引固定是利用克氏针和橡皮筋制作弹性牵引支架，用以治疗关节内骨折的技术。闭合复位后，经皮在骨折远、近端跨关节横形置入两枚克氏针，将克氏针折弯后，用橡皮筋连接克氏针，从而在骨折端起到向远、近端持续牵引的固定作用。弹性牵引固定后，骨折累及的关节可以早期进行关节功能锻炼，避免了该型骨折造成的严重关节功能障碍。以中节指骨基底粉碎骨折为例。首先在透视下，对骨折进行闭合复位，必要时可以经皮用克氏针或针头辅助复位。复位后，分别在近节指骨髁部的中心和中节指骨远端，于冠状面平行置入两枚1.0mm克氏针。穿过近节指骨的克氏针在距离皮肤1cm处分别向指端于冠状面折弯90°；穿过中节指骨的克氏针在距离皮肤5mm处分别向指端于冠状面同样折弯90°。剪除部分中节指骨的克氏针，使得近节指骨克氏针明显长于中节指骨克氏针。两枚克氏针的远端分别折弯后，将两根橡皮筋以适当张力固定两枚克氏针的折弯端，使骨折端持续存在牵引的张力，以维持骨折的复位。牵引张力的调整非常关键，张力过小，起不到维持骨折复位的作用；张力过大则明显影响受累关节的活动范围。因此，术后第一周需要密切的进行复诊和拍片，以进行张力的调整。

手部关节内骨折的另外一种固定方式是微型外固定器固定。该固定方式是在骨折两端置入螺钉，复位后在皮外将螺钉固定在外固定器上，从而达到骨折端固定的目的。由于手部血管、神经、肌腱等重要结构较多，并且手指间距较近。因此，手部常用微型外固定器为1.6mm的单边外固定器，该型外架便于早期进行患指及其他手指的活动。目前，微型外固定器在手部多用于开放的掌、指骨骨折和涉及关节面的粉碎骨折。对于关节外骨折，骨折两端的置入位置应当尽量靠近骨折端，以增加固定的强度。对于关节内骨折，在骨折复位后，行跨关节固定。以Bennett骨折为例，在第1掌骨干和大多角骨上分别置入两枚螺钉，闭合复位后，用外架固定四枚螺钉以维持复位。对于粉碎骨折，在微型外固定器固定的同时，常需要辅以克氏针经皮固定骨折块来加强固定强度。

图2-7-1　右第5掌骨颈骨折，髓内针固定

术前X线片显示第5掌骨颈骨折，背侧成角70°。于掌骨基底置入预弯的2.0mm克氏针，骨折复位后，克氏针通过骨折端至掌骨头下固定骨折。术后6周拔针，远期随访关节活动度正常

图2-7-2　左第4掌骨干螺旋形骨折，多枚克氏针固定

术前X线片显示左第4掌骨干长螺旋形骨折，旋转畸形。闭合复位后，两枚1.0mm克氏针垂直骨折线经皮固定，一枚1.0mm克氏针垂直掌骨干经皮固定

图2-7-3　右第1掌骨基底骨折（Bennett），微型外固定器固定

术前X线片显示第1掌骨基底骨折，掌尺侧近端骨折块无明显移位，第1掌骨其余部分向桡背侧移位。第1掌骨和大多角骨分别置入两枚1.6mm螺纹钉，闭合复位后，微型外固定器维持骨折复位

图2-7-4　右小指远节指骨背侧基底骨折，经皮克氏针固定

术前X线片显示小指远节基底背侧骨折，骨折块向近端移位。术中首先屈曲远侧指间关节，从中节指骨头由背侧斜向掌侧置入一枚1.0mm克氏针作为阻挡针；伸直远侧指间关节，利用阻挡针的推挤作用使骨折复位。透视骨折复位满意后，另一枚1.0mm克氏针固定远侧指间关节于伸直位

图2-7-5　右示指中节指骨干骨折，交叉克氏针固定

术前X线片显示中节指骨干骨折，向掌侧成角。闭合复位后，分别从中节指骨髁部的侧副韧带起点处，交叉置入两枚1.0mm克氏针固定骨折端

图2-7-6　左示指中节指骨基底尺侧撕脱骨折，克氏针固定

术前X线片显示，示指中节指骨基底桡侧撕脱骨折，骨折块有翻转、移位。侧正中切口暴露骨折端，直视下复位后，一枚0.8mm克氏针固定骨折块，另一枚1.0mm克氏针固定近侧指间关节

图2-7-7　左小指中节基底粉碎骨折，弹性外固定器固定

术前X线片显示，小指中节指骨基底粉碎骨折、移位。术中分别在近节指骨远端和中节指骨远端平行置入两枚1.0mm克氏针，将克氏针远端折弯后，用橡皮筋连接，以保持对骨折端的持续牵引

图2-7-8　左拇指近节指骨髁部骨折

术前X线显示拇指近节指骨髁部骨折、移位，关节面不平整。复位后，一枚1.0mm克氏针平行关节面固定髁部骨折，另一枚1.0mm克氏针固定髁部和近端指骨。